Diabetes Deutschland
Nieren
Diabetisches Fußsyndrom
Das diabetische Fußsyndrom ist eine gefürchtete Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Dies hat seinen Grund: Der so genannte diabetische Fuß ist die häufigste Ursache für nicht-unfallbedingte Amputationen. Dies gilt es zu vermeiden.
Zirka 14 Prozent aller Diabetiker sind jährlich wegen Fußkomplikationen in ärztlicher Behandlung. Häufig werden die Betroffenen pflegebedürftig nach einer Vorfußamputation, Unterschenkel- oder Oberschenkelamputation. Innerhalb von 4 Jahren nach Amputation des ersten Beines ist bei über 50 Prozent der Diabetiker eine Amputation am zweiten Bein notwendig.
Dem diabetischen Fußsyndrom zugrunde liegen Schäden der Fußnerven (Neuropathie) und evtl. auch Schäden der Blutgefäße (pAVK = periphere arterielle Verschlusskrankheit). Durch die Beeinträchtigung der schmerzleitenden Nervenfasern werden Schmerzen nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr wahrgenommen. Damit fehlt ein wichtiges Frühwarnsymptom bei Druckstellen (z. B. durch zu enge Schuhe) oder anderen Verletzungen am Fuß. Die Folge sind schmerzlose Druckgeschwüre (Gangrän), die sich aufgrund der gleichzeitig bestehenden Durchblutungsstörung besonders schnell infizieren und nur noch schwer abheilen. Besonders risikoreich ist die Kombination einer diabetischen Neuropathie mit einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung, speziell auch bei Diabetespatienten, die zusätzlich rauchen. Eine Sonderform des Diabetischen Fußsyndroms ist die Diabetischen Neuro-Osteoarthropathie (DNOAP, oder „Charcot-Fuß“), bei der es zu einer schmerzlosen Zerstörung einzelner oder mehrerer Gelenke oder Knochen des Fußes kommt, was oft zum Einbruch des Fußgewölbes führt. Dies ist meist verbunden mit einer Schwellung und Rötung des Fußes. Die Diagnose erfolgt durch die klinische Untersuchung und dann am besten durch eine Kernspintomographie (MRT).
Krankheitszeichen
Herabgesetztes Schmerz- und Temperaturempfinden
Die Schädigung der Nerven an den Füßen führt dazu, dass Schmerzreize (z. B. Schnittwunden bei der Fußpflege, eingetretene Fremdkörper, ungeeignete Schuhe), die als Warnsymptom für den Körper eine wichtige Rolle spielen, nicht mehr registriert werden. Die betroffenen Diabetiker nehmen daher Verletzungen oder kleine Geschwüre der Füße oft wochenlang nicht wahr. Außerdem ist das Temperaturempfinden herabgesetzt und der meist sockenförmige Gefühlsverlust wird begleitet von einem Verlust der Muskeleigenreflexe (Achilles- und Patellarsehnenreflex).
Geschwächte Fußmuskulatur und trockene Haut
Die nervlich bedingte Unterfunktion der Muskeln an Unterschenkel und Fuß verändert den Abrollvorgang beim Gehen, so dass der Vorfuß vermehrt druckbelastet wird. An den kleinen Muskeln zwischen den Zehenknochen kommt es zu einem Muskelabbau, was eine Fehlstellung und Fehlbelastung der Zehen zur Folge hat. Das Gesamtresultat können schließlich schwere Verformungen der Füße sein, die Druckstellen in Schuhen und andere Verletzungen begünstigen. Durch die häufig gleichzeitig verminderte Schweißproduktion ist die Haut trocken, weniger elastisch und damit nochmals anfälliger für Risse und Verletzungen.
Gestörte Blutversorgung
Störungen der Nervenversorgung an den Blutgefäßen bewirken zunächst eine Zunahme der Durchblutung der Haut. Im weiteren Verlauf bilden sich dann Kurzschlussverbindungen zwischen kleinen Arterien und Venen (arteriovenöse Shunts), die das Blut am Kapillarbett vorbeileiten, ohne dass ein Austausch mit dem Gewebe stattfindet. Die Füße fühlen sich durch die Shunts zwar warm an und haben eine rosige Farbe, werden jedoch nur unzureichend mit Sauerstoff versorgt. Dieser Mechanismus begünstigt zusätzlich die Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms: Eine anfänglich kleine Verletzung weitet sich zu einem Geschwür (Ulkus) aus und es besteht die Gefahr für bakterielle Infektionen, die bis zu den Fußknochen vordringen können. Oftmals kann dann eine Amputation nur durch eine langwierige Spezialbehandlung in einem diabetologischen Fußzentrum verhindert werden. Die gefährlichen Geschwüre entstehen bevorzugt an Druckstellen am Fuß, im Bereich der Ferse und unter den Fußballen. Diese Bereiche sollten daher bei der Fußinspektion besonders sorgfältig beobachtet werden.
Vorbeugen und Behandeln
Je nach Symptomen kommen Antibiotika, durchblutungsfördernde Maßnahmen (auch Operationen), physiotherapeutische Übungen oder Neuroleptika („Nervendämpfungsmittel“) zum Einsatz. Häufig ist dabei die Zusammenarbeit verschiedener Fachdisziplinen notwendig (Diabetologen, Neurologen, Chirurgen, spezialisierte Fußambulanz, Fußklinik, Orthopädietechniker, orthopädischer Schuhmacher).
Zur Vorbeugung eines diabetischen Fußsyndroms können Diabetiker viel selber beitragen. Auch hier steht wieder die optimale Einstellung des Blutzuckers an erster Stelle. Außerdem sollte alles, was zusätzlich die Gefäße belastet, vermieden werden. Dazu gehört die Absenkung von erhöhten Blutdruckwerten und Übergewicht sowie der weitgehende Verzicht auf Nikotin und Alkohol.
Schulung
Wichtig ist die Schulung, in der Diabetiker lernen, wie sie ihre Füße täglich selber untersuchen und richtig pflegen, und worauf sie beim Kauf von Schuhen besonders achten sollten. Das regelmäßige sorgfältige Inspizieren der Füße (mindestens 1 x pro Woche) und angemessenes Schuhwerk sind wichtige Voraussetzungen, um die Entstehung der gefährlichen Druckstellen zu vermeiden.
Regelmäßige Inspektion der Füße
Bei der Untersuchung der Füße werden zunächst die Farbe und Temperatur der Haut geprüft. Verstärkte Hornhautbildung, Risse, Narben, Druckstellen oder Pilzinfektionen müssen dokumentiert und behandelt werden. Bestehen Verformungen der Zehen oder des Fußgewölbes, ist besonders auf Druckstellen zu achten. Das Fehlen von Haaren auf den Zehen sowie verformte Nägel sprechen für einen Sauerstoffmangel.
Untersuchungen beim Arzt
Der Arzt kann die Durchblutung der Füße durch Tasten der Fußpulse und eine Ultraschall-Doppler-Untersuchung beurteilen. Nervenschäden werden durch Prüfen der Muskelreflexe, der Sensibilität (Stimmgabel) und des Temperaturempfindens sowie durch Messen der Nervenleitgeschwindigkeit diagnostiziert. Mit der so genannten Pedographie können das Fußgewölbe und die Druckverteilung des Fußes beim Gehen überprüft werden. Gelenkschäden an den Füßen, Knochenbrüche (Frakturen) oder Zonen der Knochenauflösung (Osteolysen) lassen sich mit Hilfe von Röntgenaufnahmen feststellen.
Ärztliche Behandlung des Diabetischen Fußsyndroms
Die Behandlung muss multidisziplinär erfolgen, wobei zumindest beim Vorliegen eines diabetischen Fußgeschwürs oder eines Charcot-Syndroms ein diabetisches Fußzentrum angesteuert werden sollte. Innerhalb eines solchen Fußzentrums sind Hausärzte, Diabetologen, Internisten, Gefäßchirurgen, Angiologen, interventionelle Radiologen, Allgemeinchirurgen, Orthopäden, Diabetesberater, Schuhmacher und Podologen beteiligt. Wichtig ist zunächst ein gute Blutzuckereinstellung und Behandlung internistischer Grunderkrankungen. Die Lokalbehandlung erfolgt durch Abtragung abgestorbener Gewebsteile (Débridement), lokale Wundbehandlung, Behandlung einer evl. Infektion und eine effektive Druckentlastung. Es muss unbedingt eine Gefäßdiagnostik erfolgen und bei einer peripheren arteriellen Durchblutungsstörung müssen alle Möglichkeiten für deren Behandlung einschließlich Revaskularisationsmaßnahmen (z.B. Aufdehnung einzelner Arterien, Bypass von einer Oberschenkelarterie zu einer Fußarterie u.a.) ausgeschöpft werden. Die wichtigste therapeutische Maßnahme beim Charcot-Fuß ist die vollständige Druckentlastung und Ruhigstellung über mehrere Wochen.
