Insulintherapie des Typ 2 Diabetes

Prof. Dr. med.
Helmut Schatz

Sowohl die Position der Insulin-Therapie im Stufenplan der Pharmakotherapie als auch die Art und Weise, wie Insulin appliziert werden soll, ist beim Typ 2 Diabetes noch in keiner Weise etabliert. In der Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 vom Jahre 2002 ist der Insulin-Therapie zwar ein Platz zugewiesen worden, die verschiedenen "Optionen" lassen für den Individual-Fall jedoch durchaus einen breiten Entscheidungsspielraum für den behandelnden Arzt und seinen Patienten.

Dies betrifft insbesondere die Frage, ob man nach einer initialen Monotherapie einem oralen Antidiabetikum (Tablette) nach Überschreiten eines HbA1c-Wertes von 7 % für 3 Monate schon auf eine Kombination mit Insulin umsteigen soll oder ob man als nächsten Schritt eine orale Kombinationstherapie mit 2 Tablettenarten einsetzt. Bei der Insulin-Therapie stellt sich die Frage, ob eine alleinige basale Insulin-Substitution, eine präprandiale Insulin-Gabe (vor dem Essen), eine modifizierte intensivierte konventionelle Insulin-Therapie (ICT), die althergebrachte zweimal tägliche Injektion eines Mischinsulins, oder aber gar eine Insulinpumpentherapie zum Einsatz bringen soll.

Die Grundlage jeglicher Therapie des Typ 2 Diabetes ist nach wie vor die Diät-Behandlung und die Intensivierung der körperlichen Aktivität. Dass vor Einsatz einer Pharmakotherapie (Behandlung mit Medikamenten) eine mindestens 3-monatige, nicht-medikamentöse Therapiephase liegen soll, wird zwar allgemein akzeptiert, jedoch keineswegs stets umgesetzt. Darauf soll und muss aber immer größter Wert gelegt werden.

Wenn die nicht-medikamentösen Therapiemaßnahmen versagen - diese müssen "multimodal" nicht nur den Blutzucker, sondern auch den Blutdruck, die Fette, das Übergewicht und gegebenenfalls das Rauchen mit einbeziehen -, so ist die Pharmakotherapie einzusetzen. Während in den USA zur Blutzuckersenkung dann früher häufig gleich Insulin gegeben wurde, waren es in Deutschland die Mitte des vorigen Jahrhunderts entwickelten Tabletten, die Sulfonylharnstoffe und die Biguanide, welche primär bevorzugt wurden.

In der letzten Zeit scheint sich der Trend umzukehren: In den USA werden zunehmend orale Antidiabetika verwendet, nicht nur die insulotropen Substanzen, sondern auch die Biguanide, die Alphaglucosidasehemmer und die Glitazone, während in Deutschland zunehmend die frühe Insulin-Therapie favorisiert wird. Gewiss wurde bei uns Insulin bis vor kurzem, und auch heute oft noch, viel zu spät eingesetzt, aus einer gewissen Scheu, auch der Ärzteschaft, vor allem aber der Patienten, welche befürchten, dass mit dem Beginn der Insulin-Therapie der Diabetes in ein "schwereres, irreversibles Stadium" einträte. Mit entsprechender Aufklärung, Schulung, gegebenenfalls auch Demonstration einer Injektion mit einem Kochsalz gefüllten Pen am eigenen Leib kann der Arzt den Patienten diese Scheu jedoch in der Regel nehmen.

Das schon einige Jahre verfügbare langwirkende Insulin-Analog Glargin (Lantus) und das seit 2004 erhältliche länger wirkende Insulin-Analog detemir (Levemir) können mit dazu beitragen, gerade in einer Kombinationstherapie mit oralen Antidiabetica, Patienten mit Typ 2 Diabetes gut und "sicher" einzustellen in dem Sinne, dass besonders die nächtlichen Hypoglykämien deutlich reduziert werden können im Vergleich mit dem protaminverzögerten Insulin. Mit Glargin-Insulin, in der Frühe gespritzt, sinkt die Zahl der nächtlichen Hypoglykämien noch weiter ab. Gegenüber einer alleinigen Insulin-Therapie hat die Kombinationstherapie von oralen Antidiabetika mit Insulin den Vorteil einer geringeren Gewichtszunahme sowie einer geringeren Zahl von Hypoglykämien. Dies hat auch eine weitere Auswertung der UKPD-Daten ergeben.

Neben dieser "basal unterstützten oralen Therapie" (B.O.T.) kann auch die supplementäre Insulintherapie (S.I.T.) eingesetzt werden, das heißt die jeweilige Injektion von Normal-Insulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga wie Insulin Lispro (Humalog), Aspart (Novorapid) oder Glulisin (Apidra). Aber auch eine konventionelle Insulintherapie (CT) kann noch angewendet werden, wenn auch der Trend eher zur (modifizierten) ICT geht.

Wie schon ausgeführt, wurde die Insulin-Therapie beim Typ 2 Diabetes in Deutschland bisher oft sehr spät, manchmal auch viel zu spät eingesetzt. In den letzten Jahren beobachtet man nun umgekehrt eine oft zu frühe und auch zu hoch dosierte Insulinisierung. Hier das richtige Mittelmaß zu halten, d.h. den für unsere Diabetespatienten besten Weg der Behandlung zu finden, diese entsprechend zu schulen und zu motivieren, wird die vornehmlichste Aufgabe aller an der Diabetes-Versorgung beteiligten Gruppierungen in Deutschland sein. Die Gesundheitsbehörden und Krankenkassen sollten es den Ärzten ermöglichen, ihren Diabetes-Patienten individuell die jeweils bestmögliche Form der Behandlung ihrer Krankheit zukommen zu lassen.

Prof. Dr. med. Helmut Schatz; erimitierter Direktor der Med. Klinik und Poliklinik Bergmannsheil, jetzt niedergelassener Internist in Bochum; Fachbeirat www.diabetes-deutschland.de