Einleitung

Diabetes mellitus ist ein bedeutendes und zunehmendes Gesundheitsproblem in jedem Lebensalter und in allen Ländern. Die Internationale Diabetes Föderation (IDF) spricht von 120 Millionen Menschen weltweit mit der Diagnose Diabetes. Alleine in Deutschland wird die Zahl der Diabetiker auf mindestens 7-8% der Erwachsenenbevölkerung geschätzt.
Die chronische Erkrankung Diabetes führt, wenn nicht frühzeitig erkannt, zu ausgeprägten Komplikationen und Folgeerkrankungen. Man bedenke dabei, daß bei einem Typ 2 - Diabetiker im Mittel 7 Jahre verstreichen bis die Diagnose Diabetes vom Arzt gestellt wird. In diesem unerkannten Stadium kann die Erkrankung bereits erste Veränderungen an Gefäßen, Augen, Nerven und Nieren verursacht haben.
Diabetes mellitus ist bei Männern mit einer 3,7 fach und bei Frauen mit einer 5,7 fach erhöhten Myokardinfarkt-Inzidenz im Vergleich zu Nicht-Diabetikern verbunden. Die Prävalenz für eine periphere arterielle Verschlusskrankheit lag in einer deutschen Studie (Janka et al.,1980) bei 15,9%. Das relative Risiko für die Entstehung von Fußulcera bei Patienten mit Diabetes mellitus liegt bei 45 (Standl et al.;1996), das eine Fußamputation zu erleiden bei 22,2 (Trautner et al.,1996). Eine diabetische Nephropathie entwickeln circa 20-30 % aller Patienten mit einem Typ 1 oder Typ 2 Diabetes (Nelson et al.;1999). Die Inzidenz Diabetes-bedingter Erblindungen in Deutschland beträgt 60,6 pro 100.000 diabetische Personenjahre. Die Prävalenz der sensomotorischen diabetischen Neuropathie liegt bei Patienten mit Typ 1 und Typ 2 Diabetes bei etwa 30% (Ziegler,1994). (1)
Diese Komplikationen führen zu massiven gesundheitlichen Einschränkungen der Patienten, einhergehend mit einer deutlichen Verminderung der Lebensqualität. Zusätzliche Medikationen und invasive Therapiemaßnahmen werden notwendig. Häufigere Krankenhausaufenthalte, längere Liegedauer und intensivere, zeitaufwendigere Betreuungen und Behandlungen sind die unweigerliche Folge und treiben die Kosten im Gesundheitswesen in die Höhe. Ein begrenzter Gesundheitsetat und wachsende Patientenzahlen bringen uns alle in die Bedrängnis zu handeln.
Um das Auftreten und Fortschreiten von Komplikationen und Folgeerkrankungen bei Diabetes mellitus vorzubeugen, frühzeitig zu erkennen und zu minimieren, bietet DIABCARE BAVARIA allen Versorgungseinrichtungen an, mit dem Konzept des Qualitätsmanagements für eine Verbesserung der Diabetikerversorgung einzutreten.

DIABCARE BAVARIA

St. Vincent Deklaration 1989 (WHO und IDF) 5-Jahres-Ziele für diabetische Komplikationen Reduktion neuer Erblindungen: 30% Reduktion von nierenversagen: 30% Reduktion der Amputationsraten: 50% Reduktion der Morbidität und Mortalität bei KHK: signifikant Ergebnis von Schwangerschaften bei Diabetikerinnen: normal

1989 erarbeiteten Diabetesexperten, Vertreter aus Politik und Patientenorganisationen aller europäischer Länder unter der Schirmherrschaft der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Internationalen Diabetesföderation (IDF) in St. Vincent, Italien, konkrete Ziele zur Verbesserung der Diabetikerver-sorgung.
Die Unterstützung dieser St. Vincent Deklaration ist ein wesentliches Ziel der DIABCARE-Arbeitsgruppe. Das Projekt DIABCARE Q-Net entstand durch Förderung im 4. Framework der Telematics Programme der Europäischen Union. Auf europäischer Ebene schlossen sich Projektpartner aus den Bereichen der Gesundheitsversorgung, Industrie und Forschungseinrichtungen zum DIABCARE Q-Net Consortium zusammen, mit DIABCARE BAVARIA als Repräsentant für Deutschland. Im Projekt DIABCARE Quality Network in Europe wurde der bis heute gültige Standard zur strukurierten Basisdokumentation bei diabetischen Patienten entwickelt und dient vielen Qualitätsmanagementsystemen als Grundlage zur Dokumentation.
Seit 1996 bietet DIABCARE BAVARIA zeitnahes Qualitätsmanagement mit dem DIABCARE Fax System an. DIABCARE Bavaria war bis 1999 Partner der von der Europäischen Union unterstützten Aktivitäten und wird seither aufgrund seiner hohen Akzeptanz und Aktivität der teilnehmenden Einrichtungen als selbständiges Projekt des Diabeteszentrum der Medizinischen Klinik-Innenstadt der Universität München fortgeführt.
Zum 1.7.2000 wurde DIABCARE BAVARIA zusätzlich die wissenschaftliche Begleitung der Diabetesvereinbarungen in Bayern, einer vertraglichen Regelung zwischen Kassenärztlicher Vereinigung und Kostenträgern zur flächenden Implementierung qualitätssichernder Maßnahmen in der Diabetologie in Bayern, übertragen.

Das DiabCare Fax System

Konzept

Deutschlandweit senden teilnehmende Einrichtungen per Fax Daten von Patienten mit Diabetes mellitus in anonymisierter Form an den Server im Diabeteszentrum der Universität München, die dort in einer Datenbank aggregiert werden. Alle teilnehmenden Einrichtungen können jederzeit auf ihre Datensätze zurückgreifen und eine anonymisierte Auswertung ihrer Patientendaten abrufen. Via Fax erhält der abfragende Teilnehmer die Auswertung seiner Wahl. Die Evaluationen ermöglichen dem Teilnehmer den Vergleich des eigenen Zentrums mit allen am Projekt teilnehmenden Einrichtungen im Benchmarking-Verfahren. Anschließend können die Auswertungen in Qualitätszirkeln dem Kollegen-Kreis vorgestellt, diskutiert und analysiert werden. Unter Einbeziehung der neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse und Leitlinien können dann Lösungsansätze erarbeitet und zur Verbesserung der Diabetikerversorgung umgesetzt werden. Die konsequente Wiederholung und Umsetzung dieses Zyclus, von der Dokumentation zur Evaluation, führt zu einer steten Qualitätsverbesserung im Sinne einer kontinuierlichen Qualitätsentwicklung.

 

Methodik

Auf einem speziell entwickelten Faxformular, dem Basis-Informationsblatt, werden präzise definierte Daten des Patienten und seiner Erkrankung von Arzt oder Diabetesberater (-in) markiert. Das Formular wird an den Server von DIABCARE BAVARIA gefaxt. Dieser überprüft die empfangenen Formulare auf Vollständigkeit und Plausibilität und sendet vollautomatisch eine Datenberichterstattung zur Bestätigung des Datenempfanges an den Einsender zurück. Mit der Software "DIABCARE Data for Windows" bietet DIABCARE BAVARIA dem computerinteressierten Teilnehmer eine dem Fax System identische Datenerfassung an. Jeder Teilnehmer kann rund um die Uhr über speziell entwickelte Abfrageformulare Datenauswertungen der eigenen Einrichtung im Vergleich zu allen teilnehmenden Zentren anonymisiert und nach individuellen Kriterien anfordern. Sie erhalten dabei Auswertungen mit Angaben zu Patientendaten, Zwischenresultaten der Erkrankung, Untersuchungsergebnissen, Risikofaktoren, Therapieansätzen und Folgeschäden der Diabeteserkrankung. Verschiedene Möglichkeiten der Evaluation können gewählt werden. Querschnittsanalysen oder longitudinale Auswertungen im Benchmarking-Verfahren oder Werteklassifizierung (numerische Analyse) werden ebenso angefertigt, wie einfache Abfragen eines ausgewählten Indikators (z.B. HbA1c) oder komplexe Abfragen durch Kombination mehrerer Indikatoren (z.B alle Datensätze mit den Parametern: weiblich + gebährfähiges Alter + HbA1c). Diese können auch für einen definierten Zeitraum der eigenen Wahl abgerufen werden. Der Datenschutz ist vollständig gewährleistet. Das DIABCARE Fax System ist nach den Vorschriften des bayerischen Datenschutzgesetzes vom Datenschutzbeauftragten der Universität München sowie dem Bayerischen Landesbeauftragten für Datenschutz genehmigt.

 

Implementierung

Bundesweit nehmen seit 1997 160 Einrichtungen bei DIABCARE BAVARIA teil. Diese Zentren sendeten bisher über 17.000 Datensätze nach München. Davon stammen aus Bayern 66%, aus Berlin 20%, aus Nordrhein Westfalen 10% und aus Baden-Württemberg 4% der Datensätze, die von 45 Praxen, 75 Schwerpunktpraxen und 40 Krankenhäusern aggregiert werden.
Diese Zahl an aggregierten Datensätzen zeigt die hohe Motivation aller am System teilnehmender Ärzte. In einer Längsschnittanalyse von 328 Patienten im Zeitraum 1997 bis 2000 zum Ergebnis-Indikator HbA1c konnte eine deutliche Verbesserung der Ausgangswerte unter Beteiligung der Einrichtungen am DIABCARE Fax System verzeichnet werden.
Die Evaluation der HbA1c Mittelwerte dieser 328 Patienten zeigte eine signifikante Abnahme der HbA1c Werte im zeitlichen Verlauf von 7,7% auf 7,4%. 166 Patienten lagen mit ihren HbA1c-Mittelwerten 1997 über der Schwelle zum Risiko-Bereich per definitionem der IDF (Internationalen Diabetes Föderation) -Leitlinien (HbA1c> 7,5%). Der gemittelte HbA1c-Wert dieser Patienten konnte von 8,9% auf 7,8% im Zeitraum von 3 Jahren hochsignifikant gesenkt werden.
Eine Subanalyse der HbA1c-Werte (n=328 Patienten) im Evaluationszeitraum aufgesplittet nach teilnehmender Allgemeinarzt-Praxis, Schwerpunktpraxis und Klinik ließ eine tendenzielle Verbesserung der HbA1c-Mittelwerte in jeder Versorgungsstufe ermitteln. Eine signifikante Abnahme zeigte sich bei Allgemeinarzt-Praxen (von 7,0% auf 6,5%), Klinikambulanzen (von 7,4% auf 7,0%) und stationären Einrichtungen (von 8,2% auf 7,7%). Bei Schwerpunktpraxen wurde eine Verbesserung der HbA1c-Werte von 7,5% auf 7,3% ermittelt. Die zusätzlich an Qualitätszirkeln teilnehmenden Einrichtungen (n=158 Patienten) verbesserten ebenfalls die HbA1c-Werte ihrer Patienten, die bei Schwerpunktpraxen (7,5% auf 7,0%) und Krankenhausambulanzen (7,4% auf 7,0%) signifikant sanken (Allgemeinarzt-Praxis Abnahme von 7,4% auf 7,2%, stationäre Einrichtung Abnahme von 7,6% auf 7,4%). Zudem schlug sich die rege Teilnahme der Kliniken ( n=228 Patienten) am Angebot des Fax Systems zur zentrumsvergleichenden Evaluation in einer signifikanten Verbesserung der HbA1c-Werte nieder (Krankenhausambulanzen von 7,4% auf 7,0%, stationäre Einrichtung von 8,3 auf 7,7%).

Die Teilnahme an einem System des Qualitätsmanagements ist sicherlich zeitaufwändig. Doch zeitraubender sind Flickwerke und nachträgliche Korrekturen an Organisationsabläufen in der Einrichtung oder gar in der Betreuung von Patienten. Qualitätsmanagement heißt daher Optimierung von Organisationsabläufen, Erkennung und Erfassung von Verbesserungspotentialen in der Betreuung von Diabetikern und deren Umsetzung im Sinne der Optimierung der Versorgungsqualität. Unsere Teilnehmer haben den Grundgedanken des Qualitätsmanagements erfaßt. Sie haben die Möglichkeiten, die ihnen das System bietet, erkannt und nutzen diese bereits.
Es ist das Ziel von DIABCARE BAVARIA flächendeckend zeitnahes Qualitätsmanagement zu realisieren, um weiter kontinuierlich und konsequent für die Prävention, Früherkennung und Minimierung diabetesbedingter Komplikationen und Folgeerkrankungen einzutreten.

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(1) Literatur: Janka H.U.: Epidemiologie und Verlauf des Diabetes mellitus. Evidenzbasierte Diabetes-Leitlinien DDG, 2000, 13ff.

Autoren: Dr. Susanne Eberl, Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf, Med. Klinik Klinikum Innenstadt Ludwig Maximilians-Universität München

Redaktion: Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med. W. Scherbaum