Genauso wichtig - und häufig unterschätzt - war aber der ergänzende dringende Hinweis der Autoren, dass eine alleinige Behandlung mit Tabletten nur dann sinnvoll ist, wenn damit eine optimale Blutzuckerlage erreicht wird, z. B. mit Hb1c-Werten unter 6,5 bis 7%. Jeder Prozentpunkt Hb1c mehr bedeutete ja eine Zunahme der Gefäß- und Nervenkomplikationen bei den untersuchten Diabetikern! Aus diesen Ergebnissen und aufgrund aller ärztlichen Erfahrungen leitet sich also zwingend die Forderung ab, frühzeitig, d. h. rechtzeitig auch bei Typ 2 Diabetikern mit der Insulinbehandlung zu beginnen, nämlich spätestens immer dann, wenn eine Tablettentherapie nicht ausreichend ist.

Unnötige Ängste

Viele Diabetiker geben an, dass sie eine "gewisse Scheu" vor der Insulinbehandlung haben. Dies ist ein Phänomen, dem man bei Diabetikern immer wieder begegnet, obwohl es durch nichts gerechtfertigt ist. Der minimale Eingriff mittels Insulinspritze - auch noch erleichtert durch entsprechende Pens - steht in keinem Verhältnis zum Nutzen bei der Vermeidung von Folgeschäden und auch im Hinblick auf die verbesserte Lebensqualität der Patienten. Es gibt wenige Situationen, in denen man als Diabetesarzt mit voller Überzeugung den Patienten einen Rat geben kann und weiß, dass dieser Rat immer richtig und der Patient später zufrieden ist: den Rat zur frühzeitigen, also zur rechtzeitigen Insulinbehandlung.

Gerade wenn man sieht, wie ältere Menschen unter einer mäßigen oder sogar schlechten Einstellung vermehrt Wasser und Salze verlieren, ihr körpereigenes Eiweiß abbauen und sich matt und elend fühlen, weiß man, dass man mit dem Insulin das Mittel in der Hand hat, welches in der Lage ist, all diesen Unannehmlichkeiten zu begegnen und den Patienten ein gutes Lebensgefühl mit verbesserter körperlicher Leistungsfähigkeit zu ermöglichen.

Und noch etwas ist in diesem Zusammenhang zu sagen: Der unter Diabetikern beliebte Spruch "wer einmal spritzt, muss immer spritzen" verwechselt Ursache und Wirkung.

Natürlich ist es wahrscheinlich, dass ein Diabetiker, der mit dem Insulinspritzen zu beginnen hatte, dann bei der Spritzentherapie bleibt. Er bleibt aber nicht deswegen dabei, weil er vom Insulin nicht mehr wegkommt und sozusagen "insulinsüchtig" geworden wäre, sondern er spritzt deswegen weiter Insulin, weil sein Diabetes inzwischen so weit fortgeschritten ist, dass er von einem gewissen Zeitpunkt an in seinem Leben immer Insulin benötigt.

Aber auch das Umgekehrte wird gesehen, nämlich dann, wenn Patienten stark übergewichtig sind, durch konsequente zusätzliche Diättherapie an Gewicht abnehmen und dann doch vom Insulin zurück auf Tabletten oder auf Diät allein umgestellt werden können. Zugegebenermaßen ist das selten, es zeigt aber, wie falsch der Spruch ist: "weil ich einmal mit Insulin begonnen habe, muss ich immer Insulin spritzen".

Diät, Tabletten, Insulin

Zunächst soll man aber bei der Neueinstellung alle diätetischen Möglichkeiten ergreifen, um einem womöglich bestehenden Übergewicht zu begegnen. Diesen Versuch sollte man aber nicht zu lange ausdehnen (vielleicht 4 bis 6 Wochen) und lieber sehr bald auf die Insulintherapie übergehen. Besonders empfiehlt sich in diesem Zusammenhang die sog. basalunterstützte orale Therapie, d. h. die Beibehaltung der Tablettenbehandlung unter Einbeziehung einer Insulininjektion von einem besonders lang und gleichmäßig wirkenden Insulin, nämlich dem Insulin glargin (Lantus).

Die basalunterstützte orale Therapie (BOT) setzt sich also aus zwei Anteilen zusammen, die gleich wichtig sind: einmal natürlich die Gabe des lang wirksamen Insulins und zum anderen die Fortsetzung der Einnahme jener Tabletten, die früher zur Einstellung der diabetischen Stoffwechsellage ausgereicht hatten.

Man könnte natürlich auch der Ansicht sein, die Patienten, die nicht mehr ausreichend auf Tabletten ansprechen, sofort gänzlich auf eine alleinige Insulintherapie umzustellen. Dagegen spricht aber die Tatsache, dass auch solche Diabetiker noch immer eine Restproduktion an körpereigenem Insulin aufweisen, die es durch die Tablettengabe auszunützen gilt. Auf diese Weise kann die Insulindosis und auch die Zahl der Insulininjektionen niedriger gehalten werden, und der einzige Nachteil mancher Insulintherapien - die Gewichtszunahme der Patienten - kann infolge der deutlich geringeren Insulindosis vermieden werden.

Die basalunterstützte orale Therapie mit nur einer Insulinspritze konkurriert nur scheinbar mit einer anderen Insulintherapie bei Typ 2 Diabetikern, bei der vor den Mahlzeiten kurz wirkende Insuline gespritzt werden (auch prandiale oder komplementäre Insulintherapie genannt). Letztere Therapieform wird man eher bei jüngeren und schlankeren Patienten anwenden, die hohe Blutzuckerwerte nach dem Essen aufweisen und die willens sind, sich einer mehrfachen Insulininjektion zu unterziehen.

Gerade bei älteren Patienten aber hat die basalunterstützte orale Therapie große Vorteile aufzuweisen. Zunächst einmal folgt diese Behandlung einem einfachen Therapieschema, das auf englisch "one pill, one shot" bezeichnet wird, d. h. die Tablettenbehandlung (z.B. 1x1 Glimepirid) wird beibehalten und zusätzlich wird einmal täglich Insulin glargin im allgemeinen zur Nacht oder aber auch zu irgendeinem anderen Zeitpunkt am Tag gespritzt.

Ein erster Vorteil dieses Insulins besteht, wie erwähnt, darin, dass es einen gleichmäßigen Wirkspiegel über 24 Stunden aufrecht erhält, ohne dabei niedrige Blutzuckerwerte hervorzurufen, gegen die man "anessen" müsste. So verwundert es nicht, dass wegen dieser Eigenschaft des Insulin glargin bei richtiger Dosierung praktisch kaum Gefahren von nächtlichen Unterzuckerungen bestehen, die bei anderen Verzögerungsinsulinen vom Typ des NPH-Insulin wegen der dabei auftretenden "Insulingipfel" durchaus vorhanden sind.

Vorteile des Insulin glargin

Ein Argument, das immer wieder diskutiert wird und das sich gegen diese Therapie richten könnte, lässt sich leicht entkräften: es steht zwar zweifellos fest, dass eine schlechte Diabeteseinstellung häufig mit Erhöhung der gefährlichen Blutzuckerwerte nach dem Essen einhergeht; es ist aber keineswegs richtig, dass diese Blutzuckerspitzen durch das Insulin glargin nicht adäquat bekämpft werden.

Im Gegenteil: wir wissen, dass diese Blutzuckerspitzen vor allem deswegen auftreten, weil die körpereigene Insulinproduktion der Patienten nachlässt und weil durch die dann auftretenden hohen Blutzuckerspiegel auch noch die Restinsulinproduktion der Bauchspeicheldrüse nachteilig beeinflusst, d.h. geringer wird. Wenn man aber - wie es mit dem Insulin glargin in hervorragender Weise gelingt - den Blutzucker z. B. von 250 auf 150 mg/dl im Durchschnitt senkt, dann spricht auch die Bauchspeicheldrüse auf den zusätzlichen Reiz etwa durch Glimepirid wieder an und schüttet bedarfsgerecht nach den Mahlzeiten vermehrt Insulin aus. Dadurch kommt es auch zu einer Glättung der vorher bestehenden Blutzuckerspitzen.

Bei der basalunterstützten oralen Therapie, bei der also die Patienten das Glimepirid beibehalten und womöglich durch eine zusätzliche Gabe von Metformin am Abend ergänzen, handelt es sich um eine für den Patienten einfach zu handhabende Therapieform. Auch der Hausarzt kann bei den leicht verständlichen Anwendungsvorschriften eine kostengünstige und weithin bewährte Therapie einsetzen, bei der in der Regel keine Behandlung im Krankenhaus nötig ist. Für den Patienten wichtig ist die einfache Handhabung der einmaligen Insulinspritze mit der zusätzlichen Einnahme der Tablette, ohne dass Ängste vor den seltenen nächtlichen Hypoglykämien bestehen müssen. Einfache Pens sind überdies geeignet, diese Therapieform noch mehr zu erleichtern. Wenn die Umstellung auf Insulin erfolgt ist, benötigen die Patienten wesentlich weniger Blutzuckerselbstkontrollen, als es bei mehrfacher Insulininjektion der Fall ist.

Zwei weitere Vorteile weist das Insulin glargin übrigens noch gegenüber dem NPH-Insulin auf:

einmal liegt hier eine klare Lösung vor, bei der es nun nicht mehr nötig ist, wie bei dem trüben NPH-Insulin die Spritze oder den Pen zwanzigmal hin und her zu bewegen, um das Insulin vor der Injektion gründlich zu durchmischen. Kritisch muss man doch hinterfragen: Wie viele Patienten nehmen diese Mischung wirklich nach Jahr und Tag noch konsequent vor?

• Zum zweiten ist der Vorteil des Insulin glargin darin zu sehen, dass man es zu einem beliebigen Zeitpunkt (aber für den Patienten immer zum gleichen Zeitpunkt) spritzen kann, also nicht nur abends, sondern auch mittags oder vormittags. Dies hat z. B. in Altenheimen den Vorteil, dass das Pflegepersonal, das die Spritze verabreicht, sich dann einteilen kann, welche "Glargin-Patienten" zu welchem Zeitpunkt gespritzt werden. Andernfalls wäre das Pflegepersonal - z. B. mit 30 oder 40 Injektionen unmittelbar vor dem Schlafengehen der Heiminsassen wegen der dünnen Personaldecke in den Heimen natürlich überfordert.

Ähnliche Vorteile bietet das ausgezeichnete Insulindetemir, das allerdings oft zweimal verabreicht werden muss und für die Kombination mit oralen Antidiabetika noch nicht zugelassen ist.

Warum ist eine gute Einstellung erforderlich?

In der Regel gelingt es zuverlässig, mit der basalunterstützten oralen Therapie, durch die zusätzliche Gabe einer relativ kleinen Insulinmenge (vielleicht 12-30 Einheiten pro Tag) eine gute Diabeteseinstellung zu erzielen. Die rechtzeitige, also frühzeitige Insulinbehandlung ist auch aus anderen Gründen immer häufiger geworden, wenn man von der zwingenden Notwendigkeit der guten Diabeteseinstellung einmal absieht:

Dadurch, dass der Typ 2 Diabetes leider mit einer Verzögerung von im Durchschnitt sechs bis sieben Jahren (oft aber erst nach 10 bis 15 Jahren) diagnostiziert wird, befindet sich der Patient bereits in einem Zustand des Mangels an körpereigenen Insulin, der von vornherein eine Therapie auf Insulin (am besten kombiniert mit Tabletten) erforderlich macht. Zum anderen aber bewirkt die an sich durchaus erfreuliche Zunahme der Lebensdauer auch bei Diabetikern, dass sich dabei der diabetische Prozess über zwei bis drei Jahrzehnte des weiteren Lebens nach der Diabetesdiagnose allmählich verschlechtert und dass dann eben im späteren Lebensalter, das man früher gar nicht erreicht hätte, noch eine Insulintherapie nötig wird.

Die Patienten sollten bedenken, dass sie nicht Insulin spritzen müssen, sondern Insulin spritzen dürfen. Noch vor 80 Jahren, als gerade die Insulintherapie in die Klinik eingeführt wurde, hatten hunderttausende von Zuckerkranken in aller Welt auf dieses "Wundermittel" gewartet, das dann endlich zur Verfügung stand. Ohne Insulin wären sämtliche Typ 1 Diabetiker zum Tode im diabetischen Koma verurteilt, und viele Typ 2 Diabetiker würden ein ähnliches Schicksal oder doch zumindest eine schlechte Diabeteseinstellung mit allen ihren Folgen zu erwarten haben. Versäumen wir also nicht die Möglichkeit, durch eine rechtzeitige Insulintherapie ein langes und lebenswertes Leben zu erreichen - trotz Diabetes.

Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert, Geschäftsführender Vorstand der Forschergruppe Diabetes am Institut für Diabetesforschung, Krankenhaus München - Schwabing, Mitglied im Fachbeirat von www.diabetes-deutschland.de