Wochenschwerpunkt: Ärztliche Kontrollen
Allgemeine Untersuchungen
Hausärztliches Screening
Vom Hausarzt sollten bei Diabetikern mindestens alle 3 Monate eine Reihe von Basiskontrollen durchgeführt werden. Hierzu zählen die Sichtung der vom Patienten selbst gemessenen Blutzuckerwerte und die Befragung nach Unterzuckerungen und Zigarettenkonsum sowie die Ermittlung des Körpergewichts, des Blutdrucks, des HbA1c-Wertes und von Eiweiß im Urin (Mikroalbuminurie). Ebenso sollte eine Inspektion der Füße mit Ertasten der Fußpulse erfolgen. Die vom Hausarzt vorgenommene Blutzuckermessung sollte ausschließlich durch ein Labor ausgewertet und mit dem durch den Patienten gemessenen Blutzucker verglichen werden.
Einmal jährlich sollten neben den o.g. Parametern und einer allgemeinen körperlichen Untersuchung sowie einer neurologische Untersuchung zusätzlich folgende Werte bestimmt werden: Nüchternbestimmung der Blutfette (Cholesterin, HDL- und LDL-Cholesterin, Triglyceride) und Bestimmung von Kreatinin im Serum zur Überprüfung der Nierenfunktion.
Zur Erfassung der Daten und zur Überwachung des Verlaufs des Diabetes und seinen Folgeerkrankungen ist es für Patienten und Arzt zu empfehlen, all diese Daten in den von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft entwickelten "Gesundheitspass Diabetes DDG" einzutragen und gleichzeitig Jahresziele mit dem Patienten zu besprechen und festzulegen.
Blutzuckerkontrollen
Blutzuckerkontrollen können vom Betroffenen selbst durch Benutzung von Teststreifen oder speziellen Blutzuckermessgeräten durchgeführt werden.
Regelmäßige Blutzuckerkontrollen dienen der individuellen Anpassung der Insulindosis durch den Patienten, der Verbesserung der Kenntnis von Auswirkungen der Lebensführung auf die Blutzuckerwerte und sie helfen bei der Beherrschung und Vermeidung von Unterzuckerungen (Hypoglykämien). Jährlich oder bei Auftreten von Problemen mit der Blutzuckermessung sollte der Arzt die Handhabung der Blutzuckermessgeräte bzw. von Teststreifen durch den Patienten überprüfen und mit dem Patienten Möglichkeiten der eigenständigen Therapieanpassung besprechen.
Der Patient sollte angewiesen werden, die Ergebnisse der Blutzuckermessungen regelmäßig zu dokumentieren.
Eine allgemeine Angabe zur Häufigkeit der Blutzuckermessungen kann nicht gemacht werden. Die Messungshäufigkeit ist von unterschiedlichen Faktoren abhängig, die im Folgenden besprochen werden.
Personen, die nur Diät einhalten müssen, aber noch nicht medikamentös behandelt werden, sollten einmal pro Woche nüchtern und 2 Stunden nach dem Frühstück ihre Blutzuckerwerte messen.
Bei einer Behandlung mit Tabletten, die die Insulinproduktion steigern, ist zu empfehlen, einmal in der Woche ein Blutzucker-Tagesprofil durchzuführen. Das bedeutet, dass an einem Tag 3-4 Werte gemessen werden. Zusätzlich sollte jeden zweiten Tag die Blutzuckerkontrolle nüchtern und 2 Stunden nach dem Frühstück erfolgen.
Wird die Behandlung des Diabetes mit einer Kombination von Tabletten mit einem langwirksamen Insulin zur Nachtdurchgeführt, so sollte täglich die Nüchternmessung des Blutzuckers und eine Messung 2 Stunden nach dem Frühstück erfolgen. Ebenfalls ist hier einmal wöchentlich ein Blutzuckertagesprofil zu empfehlen, wobei hier der Blutzucker jeweils nüchtern vor dem Frühstück, 2 Stunden nach dem Frühstück, vor dem Mittag- und Abendessen und vor dem Zubettgehen gemessen werden sollte.
Personen, deren Blutzuckerwerte mit einer 2-Spritzen-Therapie (morgens und abends je eine Spritze mit Mischinsulin) eingestellt werden, ist außer der Blutzuckerkontrolle nüchtern sowie 2 Stunden nach dem Frühstück auch eine tägliche Kontrolle vor dem Abendessen zu empfehlen. Bei einer stabilen Stoffwechseleinstellung reichen hier aber auch 2 Messungen pro Tag.
Personen mit einer intensivierten Insulintherapie, d.h. mit mehr als 3 Insulinspritzen täglich oder mit einer Insulinpumpenbehandlung sollten täglich in der Regel 4 mal ihren Blutzucker messen. Empfehlenswert ist dabei mindestens die Blutzuckermessung jeweils vor jeder Hauptmahlzeit und vor dem Zubettgehen sowie evt. zusätzlich die Messung 2 Stunden nach Frühstück und Mittagessen.
Internistische Untersuchungen
Internistische Untersuchungen werden notwendig, wenn diabetische Folgeerkrankungen vermutet werden oder schon aufgetreten sind (siehe dort). Hier kann manchmal das Aufsuchen spezialisierter Fachärzte erforderlich werden. Z. B. sollte bei aufgetretenen Herzerkrankungen ein Kardiologe, bei Nierenerkrankungen ein Nephrologe, beim diabetischen Fußsyndrom ein Angiologe und bei Erkrankungen des Magen-Darm-Bereiches ein Gastroenterologe zu Rate gezogen werden.
Unabhängig hiervon sollten alle Typ 1 Diabetiker mindestens 1 mal jährlich eine Schwerpunktpraxis oder eine Diabetessambulanz aufsuchen. Mit Insulinpumpen behandelte Patienten bedürfen einer Behandlung in einem spezialisierten Zentrum mit dem der Patient bei Bedarf jederzeit (bei Tag und Nacht) Kontakt aufnehmen kann.
Augenärztliche Kontrollen
Eine Fundusfotografie ist als Screeningmethode gut geeignet. Eine alleinige Fotografie der Netzhaut erlaubt aber keine sichere Beurteilung der am Rande liegenden Netzhautabschnitte.
Eine Untersuchung der Augen durch den Augenarzt sollte bei Typ 1 Diabetikern ab dem 5. Erkrankungsjahr und bei Typ 2 Diabetikern ab Diagnosestellung des Diabetes einmal jährlich zur Kontrolle und Überwachung von Augenproblemen erfolgen. Bestehen bereits Netzhautveränderungen, so sind Kontrollen in 3-6monatigen Abständen sinnvoll. Bei bestehender Schwangerschaft ist eine Kontrolle alle 3 Monate zu empfehlen. Dieses Intervall sollte bei Vorliegen von Netzhautveränderungen verkürzt werden.
Diese komplette Augenuntersuchung beinhaltet zunächst die Überprüfung der Sehschärfe. Nach der Erweiterung der Pupillen durch Tropfen können dann die Linse, der Glaskörper und die Netzhaut untersucht werden (Ophthalmoskopie). Bei bestimmten Indikationen, wie z.B. bei bestimmten Erkrankungen der Netzhaut (Retinopathie) und der Stelle des schärfsten Sehens (diabetische Makulopathie), kann das Einspritzen fluoreszierender Lösungen in die Gefäße der Netzhaut (Fluoreszenzangiografie) zur Untersuchung notwendig werden.
Wird eine diabetische Augenerkrankung diagnostiziert, ist die Überprüfung und Intensivierung der Behandlung diabetischer Nierenerkrankungen, der Hypertonie, des erhöhten Blutzuckers, einer bestehenden Dyslipoproteinämie und des Rauchens notwendig.
Kontrollen der Nieren
Diese Kontrollen dienen dem Ausschluss oder Nachweis einer diabetischen Nephropathie (Nierenerkrankung). Die Screeninguntersuchungen der Nieren sollten bei Typ 1 Diabetes nach dem 5. Jahr nach Bekannt werden des Diabetes, bei Kindern mit Einsetzen der Pubertät beginnen. Bei Typ 2 Diabetes sollte das Screening auf Nierenerkrankungen schon bei Bekannt werden des Diabetes beginnen. Die Funktion der Nieren kann im Rahmen der vierteljährlichen Untersuchungen durch den Hausarzt einmal jährlich überprüft werden. Hierzu dient die Bestimmung der Eiweißausscheidung im Urin (Albuminurie) und die Höhe des Kreatinin-Wertes im Blut.
Die Bestimmung von Albumin im Urin kann durch verschiedene Methoden mit Hilfe von Schnelltests erfolgen. Dabei ist zwischen viel und wenig Albumin im Urin zu unterscheiden (Mikro- bzw. Mikroalbuminurie mit bestimmten Grenzwerten bei den verschiedenen Untersuchungen). Möglich ist die Konzentrationsbestimmung von Albumin im Morgen- oder Spontanurin nüchtern vor dem Frühstück ebenso wie die Bestimmung der Ausscheidungsrate im 24-Stunden-Sammelurin oder in einer befristeten Urinsammlung. Außerdem ist es möglich, durch die Ermittlung des Albumin/Kreatinin-Quotienten im Morgen- oder Spontanurin einen Hinweis auf eine diabetische Nierenschädigung zu erhalten.
Mögliche kurzfristige Erhöhungen der Eiweißausscheidung mit dem Urin z.B. durch schlecht eingestellten Blutzucker, körperliche Anstrengung, Harnwegsinfekte, unkontrollierte Blutdruckerhöhung, Herzinsuffizienz, eine akute fieberhafte Erkrankung oder operative Eingriffe sind bei der Beurteilung der ermittelten Werte zu berücksichtigen. Auch sollten nicht-diabetische Nierenerkrankungen bei vorliegen einer Makroalbuminurie ausgeschlossen werden.
Erst wenn die festgestellte Mikroalbuminurie nach 2 bis 4 Wochen bestätigt werden kann, ist die Diagnose der diabetischen Nephropathie zu stellen.
Besteht bereits eine diabetische Schädigung der Nieren mit bekannter Albuminausscheidung im Urin, so sind häufigere Bestimmungen der Albuminausscheidungsrate (je nach Stadium der Nierenerkrankung 2-4 mal jährlich) zur Überwachung des Fortschreitens der Schädigung empfehlenswert. Zusätzlich sind hier jeweils jährlich neben anderen regelmäßigen Routineuntersuchungen die Konzentrationen für Kreatinin, Harnstoff und Kalium im Blutplasma zu bestimmen.
Zusätzlich ist im Intervall eine Selbstkontrolle der Eiweißausscheidung mittels spezieller Teststreifen durch den Patienten möglich.
Screening auf Schlafapnoe bei Fettsucht
Besonders bei Typ 2 Diabetikern besteht häufiger Übergewicht oder sogar eine Fettsucht. Die Fettsucht ist ein verstärkender Faktor für das sog. Schlaf-Apnoe-Syndrom, unter dem ca. 5 Prozent der Bevölkerung leiden.
Menschen mit Schlaf-Apnoe-Syndrom schnarchen im Schlaf sehr stark. Während des Nachtschlafs treten längere Atempausen (Apnoe) ein. Diese Menschen fühlen sich morgens beim Aufwachen nicht erholt, sie neigen dazu, auch tagsüber einzuschlafen, klagen über Störungen von Konzentration und Aufmerksamkeit und sie haben häufig einen Bluthochdruck und Herzrhythmusstörungen.
Das Schlaf-Apnoe-Syndrom ist wiederum ein Risikofaktor für den Schlaganfall, dessen Risiko bei Diabetikern bereits erhöht ist. Daher ist bei übergewichtigen Diabetikern eine gezielte Befragung erforderlich. Wenn einige der o.g. Symptome vorhanden sind, so muss eine Untersuchung in einem Schlaflabor erfolgen und gegebenenfalls eine spezielle Behandlung eingeleitet werden.
Zahnärztliche Kontrollen
Bei Diabetikern mit einem schlecht eingestellten Blutzucker kommt es häufig zu Wundheilungsstörungen. Diese treten auch im Bereich des Zahnfleisches auf. Schon in der Normalbevölkerung ist die Entzündung des Zahnfleisches weit verbreitet und bleibt oft unerkannt. Deshalb ist gerade für den Diabetiker eine gute Mundhygiene sehr wichtig. Es sollten regelmäßige Kontrollen der Zähne, des Zahnfleisches und der Mundschleimhaut durchgeführt werden. Bestehende Zahn- und Munderkrankungen müssen bei Diabetikern konsequent behandelt werden. Auch Hefepilzbefall, der oft keine subjektiven Beschwerden bereitet, tritt bei Diabetikern im Bereich des Mundes gehäuft auf. Dieser Befall wird durch die regelmäßige Kontrolle erkannt und kann gut behandelt werden.
Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med. W. Scherbaum;
Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf |
