Das diabetische Fußsyndrom (Teil 1)

Das diabetische Fußsyndrom - Kurzinformation

Das diabetische Fußsyndrom stellt eine der am meisten gefürchteten Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus dar. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen der Schädigung der Nerven des Fußes, welche zu schmerzlosen Druckgeschwüren führt, und der Schädigung der Blutgefäße des Fußes, welche zu Durchblutungsstörungen führt. In vielen Fällen sind beide Formen miteinander kombiniert. Die Entwicklung eines diabetischen Fußsyndroms kann durch eine intensive Fußpflege und eine optimale Blutzuckereinstellung vermieden werden. Die Therapie des diabetischen Fußsyndroms gestaltet sich oft sehr schwierig und aufwendig. Je nach Symptomen kommen Antibiotika, durchblutungsfördernde Maßnahmen (auch Operationen), physiotherapeutische Übungen oder Neuroleptika zum Einsatz. Die Therapie erfordert meist die Einbeziehung einer Fußambulanz, von Gefäßspezialisten (Angiologen), Orthopäden und weiteren Spezialisten . Dort werden Diabetiker geschult die Füße täglich zu inspizieren, die Fußnägel adäquat zu pflegen und auf sachgemäße Schuh- und Einlagenversorgung zuachten.

Was ist das diabetische Fußsyndrom? - Definition

Das diabetische Fußsyndrom steht für einen Komplex von Symptomen, die sich in Folge eines Diabetes mellitus entwickeln können. Der Entstehung des diabetischen Fußsyndroms liegen zwei verschiedene Ursachen zu Grunde. Beim neuropathischen Fuß sind die peripheren Nerven aufgrund jahrelang erhöhter Blutzuckerspiegel geschädigt. Durch die Schädigung der Nerven wird der Spannungszustand der Fußmuskulatur geschwächt. Das durch Bänder und Muskeln aufgerichtete Fußgewölbe sackt zusammen. Bei den betroffenen Diabetikern treten Taubheitsgefühle und schmerzlose Druckstellen an den Fußsohlen oder Zehen auf. Die Haut ist trocken und verwundbar. Es entstehen Fußgeschwüre, die sich infizieren können und nur schwer wieder verheilen. Bei ca. 70 Prozent aller Diabetiker mit diabetischem Fußsyndrom liegen neuropathische Symptome vor. Beim ischämischen Fuß sterben, infolge arterieller Durchblutungsstörungen, ganze Gewebebezirke ab. Diese Veränderungen liegen bei ca. 20 bis 30 Prozent aller Diabetiker mit diabetischem Fußsyndrom vor. Die Unterscheidung in nervlich bedingte (neuropathische) und durchblutungsbedingte (angiopathische) Schäden der Füße ist sehr wichtig, weil die Behandlung unterschiedlich und teilweise gegensätzlich ist.

Wie ist die Blut- und Nervenversorgung des Fußes aufgebaut? - Anatomie

Der Fuß wird anatomisch in drei Regionen eingeteilt: Ferse (Regio calcanea), Fußrücken (Dorsum pedis) und Fußsohle (Planta pedis). Wichtige Landmarken in der Anatomie des Fußes stellen der mediale (an der Fußinnenseite gelegene) und der laterale (an der Fußaußenseite gelegene) Knöchel (Malleolus) dar. In der Schicht direkt unter der Haut (subkutane Schicht) finden sich kleine Hautnerven und dünne Venen und Arterien, welche die Haut mit Sauerstoff versorgen. Im Bereich des medialen Knöchels verläuft, die durch die haut gut sichtbare, Vena saphena magna.

Grundsätzlich verlaufen Arterien und Venen fast immer eng anliegend nebeneinander. Der Pulsschlag der Arterien unterstützt auf diese Weise zum Beispiel auch den Bluttransport in den Venen zurück zum Herzen. Die peripheren Nerven winden sich teilweise netzartig um die Blutgefäße. Man spricht von Gefäß-Nervenbündeln oder - Strängen, die gemeinsam den Körper durchziehen, und dabei oft die gleichen Namen tragen.

Die Versorgung des Beines mit frischem Sauerstoffreichen Blut erfolgt über die Arterien. Über die großen Stämme der Rumpfarterien fließt das Blut unterhalb der Leisteregion im Oberschenkel in die A. Femoralis. Diese gliedert sich nach ein paar Zentimetern in die A. profunda femoris (Versorgung der Adduktorenmuskeln des Oberschenkels) und A. femoralis. Die A. femoralis verläuft bis in die Kniekehle und von dort als A. Poplitea weiter an der Unterschenkelrückseite. Im weiteren Verlauf gibt sie die Arteria tibialis anterior zur Versorgung von Haut und Muskeln der Unterschenkelvorderseite ab. Etwas später gehen aus der A. poplitea die A. peronea für die Unterschenkelinnenseite (medial) und die A. tibialis posterior für die Unterschenkelaußenseite (lateral) hervor. Der Gefäß-Nervenstrang für die Versorgung der Fußsohle liegt in einer tieferen Schicht und besteht aus der Arteria tibialis posterior, ihren Begleitvenen (Venea tibiales posterior) und dem N. tibialis. Der Pulsschlag der A. tibialis posterior ist an der Rückseite des medialen Knöchels zu tasten. Diese Arterie versorgt zusätzlich die Fersenregion der Fußsohle. Zwischen der Großzehe und der zweiten Zehe ist ein weiterer wichtiger tastbarer Fußpuls (A. dorsalis pedis) zu tasten.

Der Blutstrom in den Venen ist dem der Arterien genau entgegengesetzt. Über viele kleinkalibrige Venen fließt das Blut in größere Venenstämme und schließlich zurück zum Herzen.. Am Unterschenkel existiert ein oberflächliches Venennetz, welches das Blut aus der Haut in ein Netz von tiefen Beinvenen leitet. Die Vena saphena magna (Fußrückseite) und die V. saphena parva (lateralen Fußrand) )sind durch zahlreiche Venenbögen miteinander verbunden und bilden die Hauptstämme des oberflächlichen (subkutanen) Venennetztes. Das Venennetz ist durch die Haut deutlich sichtbar. Über kleine Verbindungsvenen (Vv. Perforantes) wird das Blut in die tiefen Beinvenen (Vv. tibiales anteriores, Vv. tibiales posteriores, Vv. peroneae) geleitet. Von hier aus strömt es über die großen Venenstämme des Oberschenkels und des Rumpfes zurück zum Herzen. Krampfadern (Varikosis) bilden sich durch eine Gewebeschwäche (Insuffizienz) der oberflächlichen Venen (Vv saphenae magna und parva), während Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe (Ödeme) und Unterschenkelgeschwüre ihre Ursachen in einer Insuffizienz der Verbindungsvenen (Vv. Perforantes) und der tiefen Beinvenen (Vv. tibiales anteriores, Vv. tibiales posteriores, Vv. peroneae) haben.
Abgesehen von den Hirnnerven entspringen alle peripheren Nerven aus dem Rückenmark. Zwischen den Wirbelkörpern der Wirbelsäule treten sie als dicke ca. 2-3 cm lange Spinalnerven aus dem Rückenmark aus und verzweigen sich dann im weiteren Verlauf durch den Körper zu einem komplizierten Netzwerk. Die peripheren Nerven werden entsprechend ihrer Austrittshöhe im Rückenmark bestimmten Hautarealen zugeordnet. Die sog. Dermatome ziehen streifenförmig über den ganzen Körper und sind für die Höhendiagnostik von Rückenmarkschäden von wesentlicher Bedeutung. Das Ausfall der Berührungsempfindungen in einem bestimmten Hautbezirk (Dermatom) lässt auf eine bestimmte Höhe der Schädigung des Rückenmarks schließen. Berührungs- oder Schmerzreize, die auf die Haut des Fußes treffen, werden von verschiedenen Nerven an das Rückenmark weitergeleitet. Die Nerven entstammen der Lenden- (lumbalen) und Kreuzbeinregion (sakralen) der Wirbelsäule (L 4 bis S 3). Jeder Nerv hat sein spezielles Versorgungsgebiet, manche Hautbezirke werden jedoch überlappend von mehreren Nerven versorgt. Ein für den Fuß wichtiger Nerv ist der N. tibialis. Er leitet Berührungsreize von Fußsohle und Ferse zum Rückenmark und innerviert die Muskeln, die Zehen und Fuß beugen.

Wie oft tritt das diabetische Fußsyndrom (DFS) auf? - Häufigkeiten

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist eine komplizierte und häufige Folgeerkrankung des Diabetes mellitus. Das Risiko eine Fußgangrän (ischämische Nekrose mit Autolyse des Gewebes und Verfärbung durch Hämoglobinabbau) zu entwickeln ist beim Diabetiker ca. 20 bis 50 mal höher als beim Nichtdiabetiker. Ca 14% aller Diabetiker sind jährlich wegen Fußkomplikationen in ärztlicher Behandlung. Hauptursachen für die Entstehung des diabetischen Fußsyndroms sind in mehr als 40% der Fälle die Schädigung der Nerven (Neuropathie) und in ca. 20% die Schädigung der Blutgefäße (Angiopathie). Kombinationen aus neuroapathischen und angiopathischen Schädigungen sind häufig. Über 30% der Fälle von DFS sind durch neuropathische Schäden bedingt, ca.20% durch angiopathische Schäden und in 40% der Fälle konnten beide Faktoren nachgewiesen werden. Bei 50% der Diabetiker mit DFS liegt zusätzlich eine koronare Herzerkrankung (KHK) und eine diabetische Nierenerkrankung (Nephropathie) vor. In mehr als 20% der Fälle konnten deutliche krankhafte (pathologische) Veränderungen an den Blutgefäßen des Gehirns festgestellt werden. Wegen des schlechten Zustandes der Blutgefäße und Nerven ist eine Operation in Vollnarkose mit erheblichen Risiken und einer hohen Sterblichkeitsrate behaftet. Leider ist das diabetische Fußsyndrom (DFS) die häufigste Ursache für nicht-traumatische Amputationen. Pflegebedürftigkeit besteht bei 5% der Diabetiker mit DFS nach Zehenamputation, bei 5% nach Vorfußamputation, bei jedem dritten Fall nach Unterschenkel- oder Oberschenkelamputation. Innerhalb von 4 Jahren nach Amputation des ersten Beines ist über 50% der Diabetiker eine Amputation am zweiten Bein notwendig.

Wie und warum entsteht das diabetische Fußsyndrom (DFS)? - Pathogenese

Das diabetische Fußsyndrom (DFS) ist kein einheitliches Krankheitsbild. Die verschiedenen Symptome sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Bei allen zugrundeliegenden Faktoren ist die Verletzung des Fußes das auslösende Moment. Ist der Fuß einmal verletzt wirken sich die Folgekrankheiten eines über Jahre ungenügend eingestellten Diabetes aus. Die Schädigung der Nerven (diabetische Neuropathie) und der Blutgefäße (diabetische Angiopathie) spielen dabei die wichtigste Rolle. Ca. 34 % der DFS sind durch neuropathische Schäden bedingt, ca.20% durch angiopathische Schäden und in 40% der Fälle konnten beide Faktoren nachgewiesen werden. Ca 50% der Diabetiker mit DFS sind zusätzlich an einer koronaren Herzerkrankung (KHK) und an einer diabetische Nierenerkrankung (Nephropathie) erkrankt. In mehr als 20% der Fälle konnten deutliche krankhafte (pathologische) Veränderungen an den Blutgefäßen des Gehirns festgestellt werden.
Durch die langfristige erhöhte Glukosekonzentration im Blut (chronische Hyperglykämie) werden viele Stoffwechselprozesse im Körper gestört. Die Hyperaktivität des Enzyms Proteinkinase C z.B. greift den Gerinnungsprozess und wichtige Reparaturmechanismen innerhalb der Zelle an. Die überschüssige Glukose bindet im Blut an Eiweiße (z.B. HbA1c) und stört damit deren Funktion. Aggressive Nebenprodukte chemischer Reaktionen im Organismus führen zu Schädigungen der Blutgefäßwänden und zur Entstehung arteriosklerotischer Veränderungen.. Die Nervenzellen selbst werden in ihren Reparations- und Wachstumsprozessen durch hohe Glukosekonzentrationen im Blut geschädigt.

Auch die Schädigung der Beinarterien im Sinne einer diabetischen Makroangiopathie ist häufig Ursache für die Entstehung des diabetischen Fußsyndroms (DFS). Erhöhte Blutfettwerte (Hypertriglyzeridämie, Hyperlipoproteinämie) und erhöhte Cholesterinwerte (Hypercholesterinämie) führen zur Ablagerungen (Plaques) an den Gefäßwänden. Diese Plaques führen zu Verengung (Stenosierung) und geben Anlass zur Verstopfung (Thrombosierung) der Blutgefäße. Sie bewirken eine Versteifung der Gefäßwände, können einreissen damit die Bildung von Blutgerinnseln (Thromben) und Gefäßwandaussackungen (Aneurismen) begünstigen. (s. auch 18.5 Wie und warum entstehen Schäden an den Blutgefäßen? - Ursachen, Entstehung)

Bei der Entstehung der Mikroangiopathie sind noch viele Fragen offen.. Die dünne Wand der kleinen Blutgefäße (Basilarmembran) verdickt sich im Rahmen eines Diabetes mellitus, durch Ablagerung von Eiweißsubstanzen. Die Dicke der Basilarmembranen ist stark von der Dauer des Diabetes und der Qualität der Stoffwechsel- und Blutdruckeinstellung abhängig. Bei der diabetischen Netzhauterkrankung des Auges (Retinopathie) scheint zusätzlich ein von Blutgefäßen produzierter Wachstumsfaktor eine Rolle zu spielen, welcher die Neubildung von Blutgefäßen anregt. (s. auch 18.5 Wie und warum entstehen Schäden an den Blutgefäßen? - Ursachen, Entstehung)

Wie macht sich das diabetische Fußsyndrom bemerkbar? - Krankheitszeichen, Symptome

Die Symptome des diabetischen Fußsyndroms (DFS) sind individuell sehr unterschiedlich ausgeprägt. Bei allen zugrundeliegenden Faktoren ist die Verletzung des Fußes das auslösende Moment.
Die Schädigung der Nerven an den Füßen führt dazu, dass Schmerzreize (z.B. Schnittwunden bei der Fußpflege, eingetretene Fremdkörper, ungeeignete Schuhe) die als Warnsymptom für den Körper eine wichtige Rolle spielen, nicht mehr registriert werden. Die betroffenen Diabetiker nehmen daher Verletzungen der Füße wochenlang nicht wahr. Das Temperaturempfinden ist herabgesetzt und der meist sockenförmige Gefühlsverlust wird begleitet von einem Verlust der Achilles- und Patellarsehenereflexe. Die nervlich bedingte Unterfunktion der Muskeln des Unterschenkels und des Fußes führt zu einem veränderten Abrollvorgang des Fußes beim Gehen und damit zu einer vermehrten Druckbelastung des Vorfußes. Die fehlende Innervation der kleinen Muskeln zwischen den Zehenknochen (Mm. lumbricales und interossii) bewirkt einen Abbau dieser Muskeln und damit eine Fehlstellung der Zehen. Veränderte Druckverhältnisse und Fehlbelastungen der Zehengrundgelenke sind das Resultat. Insgesamt führt der Abbau von Muskelgewebe durch die fehlende Innervation der Unterschenkel- und Fußmuskulatur, sowie ein nachweisbarerer Untergang des Fettgewebes und vermehrte Wassereinlagerung in das Gewebe zum Verlust von Gewebepolstern. Schwere Verformungen der Füße verursachen schließlich Druckstellen in den Schuhen und Schädigungen der Gelenke. Insgesamt wird die Elastizität und Gelenkbeweglichkeit des Fußes durch die Neuropathie und veränderte Stoffwechselvorgänge im Bindegewebe stark eingeschränkt.

Die fehlende Innervation der Blutgefäße bewirkt zunächst eine Zunahme der Durchblutung der Haut. Im Anschluss daran kommt es jedoch zur Ausbildung von Kurzschlussverbindungen zwischen kleinen Arterien und Venen (arteriovenöse Shunts), die das Blut am Kapillarbett vorbei leiten, ohne den Gasaustausch mit dem Gewebe zu ermöglichen. Daraus resultiert eine Minderversorgung des Gewebes mit Sauerstoff (Mikrozirkulationsstörung) und Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe (Ödeme). Die Füße fühlen sich zwar warm an und haben eine rosige Farbe, werden jedoch nur unzureichend mit Sauerstoff versorgt. Dieser Mechanismus begünstigt zusätzlich die Ausbildung des diabetischen Fußsyndroms. Eine anfänglich kleine Verletzung weitet sich zu einem großflächigen Geschwür (Ulkus) aus und es kommt zu bakteriellen Infektionen, die infolge der Mikrozirkulationsstörung schlecht abheilen. Das neuropathische Ulkus entsteht hauptsächlich an den Druckstellen des Fußes, im Bereich der Ferse und unter den Fußballen. Abszessbildung und Knochenbeteiligung sind nicht selten die Folgen, und als letzter möglicher therapeutischer Schritt bleibt nur die Amputation.
Darüber hinaus ist die Schweißproduktion beim Diabetiker vermindert, wodurch die Haut weniger elastisch und somit anfälliger für Risse und Verletzungen ist.

Anja Neufang-Sahr, Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf