Bundesweite Verbesserung der Diabetikerversorgung - Prosit®!

(30.03.00) Eines der Hauptziele des 1993 in München gestarteten Proteinurie Screening- und Interventions- (PROSIT®) Projektes ist die flächendeckende Einführung eines mindestens einmal jährlichen Mikroalbuminurie-Screenings.

Ein weiteres Ziel war die Entwicklung eines strukturierten Therapieprogrammes für die betroffenen Patienten und dessen Umsetzung in die Routine-Diabetikerversorgung. Das zentrale Ziel von PROSIT® besteht darin, die Häufigkeit diabetischer Folgeerkrankungen zu verringern und ihr Fortschreiten zu stoppen, wie dies 1989 in der St. Vincent Deklaration gefordert wurde. Standardisierte Testung auf Mikroalbuminurie Wie auch im Gesundheitspass Diabetes gefordert, sollte mindestens einmal pro Jahr eine Mikroalbuminurie-Messung erfolgen. Im PROSIT®-Projekt wurde dafür das nachfolgend beschriebene Standardvorgehen erarbeitet.

Als Patient können Sie dazu beitragen, dass diese Untersuchung ein aussagekräftiges Ergebnis liefert. So sollte die Messung zunächst verschoben werden, wenn Fieber, ein Harnwegsinfekt, eine ketoazidotische Stoffwechselentgleisung, eine Periodenblutung oder eine Behandlung mit Antibiotika vorliegt. An drei Tagen innerhalb einer Woche sollte jeweils der erste Morgenurin nach dem Aufstehen in verschließbaren Urinprobenbehältern gesammelt werden (die Behälter evtl. zuvor vom Arzt aushändigen lassen). Die drei Urinproben müssen im verschlossenen Zustand im Kühlschrank aufbewahrt und zur Testung in die Praxis zurückgebracht werden. Neben der Einsendung der Urinproben an ein Labor zur quantitativen Messung können auch Schnelltests verwendet werden. Der Teststreifen Micral Test II ist zur Zeit von der Handhabung her am einfachsten, so dass dieser prinzipiell auch für die Selbsttestung des Patienten in Frage kommt. Bei einem negativen Ergebnis dieses Testes ist mit hoher Sicherheit die Nierenfunktion nicht beeinträchtigt. Bei einem positiven Ergebnis kann allerdings nicht mit Sicherheit auf eine krankhafte Schädigung rückgeschlossen werden, daher ist in diesem Fall eine weitere Abklärung durch den Arzt notwendig. Solange das Testergebnis negativ ist, genügt eine im Jahresabstand erfolgende Kontrolle. Es ist wichtig zu wissen, dass mit den normalerweise verwendeten Mehrfach-Urinteststreifen die geringen Eiweißmengen der Miroalbuminurie nicht erkannt werden können, sondern erst eine Proteinurie, die ein fortschreitendes Stadium der Nierenerkrankung kennzeichnet.

Im Falle einer Mikro- oder Makroalbuminurie wird ein strukturiertes Therapieprogramm mit vierteljährlichen Kontrolluntersuchungen eingeleitet. Bei jedem dieser Termine sollte der Patient seinen Gesundheits-Pass Diabetes vorfolgen, damit die Verlaufsdaten eingetragen werden können. Strukturiertes Therapieprogramm Allen am Projekt teilnehmenden Ärzten werden die von der wissenschaftlichen Projektleitung erstellten PROSIT®-Therapieempfehlungen zur Verfügung gestellt, die sich eng an die bestehenden und in Erarbeitung befindlichen Behandlungsleitlinien anlehnen und spezielle Therapie-Zielbereiche enthalten.

Das Therapieprogramm umfasst neben dem Verzicht auf Rauchen (wichtige Grundlage) die Verbesserung der Blutzucker und Blutdruckregulation, die Absenkung der Blutfette und eine Umstellung der Ernährung. Falls es im Verlauf mehrerer Monate nicht gelingt, das individuell mit dem behandelnden Arzt festgelegte Therapieziel (gemessen als HbA IC-Wert) zu erreichen, muss die Diabetestherapie angepasst werden. Ist beispielsweise ein Typ-2-Diabetiker bereits mit Tabletten behandelt und lässt sich keine befriedigende Einstellung erreichen, sollte frühzeitig mit einer Insulintherapie begonnen werden: Um den Blutdruck-Zielbereich von <= 130/80 mmHg zu erreichen, muss häufig eine Kombinationstherapie mit zwei oder mehr blutdrucksenkenden Medikamenten durchgeführt werden. Die zusätzlich erforderliche Verringerung der Eiweißzufuhr auf 60 bis 80 Gramm kann erreicht werden, wenn neben einer maßvollen Zufuhr von Milchprodukten und Wurstwaren als Hauptgericht zweimal pro Woche Fleisch, zweimal pro Woche Fisch und an den restlichen Tagen ein vegetarisches Gericht (davon eventuell einmal mit Käse überbacken) eingeplant werden.

Unterstützung des Arztes durch die Projektzentrale nach Aufnahme eines Patienten in das Projekt trägt der Arzt in jedem Quartal die Verlaufsdaten in computerlesbare Dokumentationsböigen ein. Diese werden dann in anonymer Form an die Projektzentrale eingeschickt. Dort wird eine automatische Datenauswertung durchgeführt, und der Arzt erhält pro Patient eine sogenannte Kontrollkarte zurück. Diese kann in die Patientenakte einsortiert werden und gibt in übersichtlicher Form die Untersuchungsergebnisse im Zeitverlauf wieder Daneben enthält sie verschiedene Empfehlungen und Warnhinweise. Positive Behandlungsergebnisse durch PROSIT® Die statistische Analyse der Verlaufsdaten von 489 Patienten, die bereits länger als sechs Monate am PROSIT®-Projekt teilnehmen, zeigte über einen Zeitraum von durchschnittlich 13 Monaten eindrucksvolle, signifikante Verbesserungen der Blutzucker-, Blutdruck- und Blutfettwerte. So konnte der Anteil der Patienten mit einem HbA IC-Wert von >8,5 % (was eine unbefriedigende Blutzuckereinstellung widerspiegelt) von 36 % auf 16 % abgesenkt werden. Der Prozentsatz der Patienten mit einem Blutdruck <= 140/90 mmHg stieg von 46 % auf 56 % an. Die Mehrzahl der Patienten (73 %) verbleibt im Stadium der Mikroalbuminurie, und die bei einem Teil der Patienten durchgeführte quantitative Albuminbestimmung im Urin zeigt einen signifikanten Rückgang.

Das bundesweite PROSIT®-Projekt ist regional organisiert. Derzeit existieren Landesprojekte in Bayern, Niedersachsen; Baden-Württemberg und Hamburg (letzteres siehe auch Diabetes Journal 1/2000, S. 56) mit insgesamt 161 teilnehmenden Ärzten. Seit kurzem gehen auch Anmeldungen aus anderen Bundesländern ein. 3345 Patienten konnten bislang eingeschlossen werden. Falls Sie Interesse an der Teilnahme haben, weisen Sie bitte Ihre(n) behandelnde(n) Ärztin/Arzt auf das PROSIT®-Projekt hin. Sie/ er ist herzlich eingeladen, mit der Projektzentrale Kontakt auf zunehmen und sich Informations- und Anmeldeunterlagen ~zusenden zu lassen.

Ausblick Wichtigstes mittelfristiges Ziel ist, in Kooperation mit den Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen, das PROSIT-Projekt flächendeckend in die Regelversorgung diabetischer Patienten einzuführen. Aufgrund der bereits nachgewiesenen Behandlungsverbesserung kann das Projekt einen wichtigen Beitrag zur Verringerung der Häufigkeit des chronischen Nierenversagens, das in vielen Fällen in ein dialyse- oder nierentransplantationspflichtiges Stadium übergeht, sowie der bei Diabetikern so häufigen Gefäßkomplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall leisten.

Wissenschaftliche Projektleitung
Dr. med. Rolf Renner
Diabeteszentrum des Städtischen Krankenhauses München-Bogenhausen

Prof. Dr. med. Rüdiger Landgraf,
Diabeteszentrum des Klinikums Innenstadt der Universität München.

Kontakt
Dr. med. Wolfgang Piehlmeier
PROSIT® Projektzentrale
Diabeteszentrum Klinikum Innenstadt der Universität München
Ziemssenstr. 1
80336 München
Tel. 089/51 60-21 03
Fax 089/51 60·53 55
E-mail: prosit@prosit.de

http://wwww.prosit.de

Quelle: DDB INFO