Ärzliche Kontrollen: Neurologische Testverfahren

Neurologische Testverfahren zur Diagnose und Verlaufskontrolle der diabetischen Nervenerkrankung

Allgemeines zu Untersuchungen bei diabetischen Nervenerkrankungen

Zu den wichtigsten Untersuchungen zum Nachweis der diabetischen Nervenerkrankungen zählen die neurologische Untersuchung sowie die Prüfung der Nervenleitgeschwindigkeit und der Empfindung gegenüber verschiedenen Reizen, außerdem laborchemische Funktionstests und Funktionstests des unwillkürlichen Nervensystems. Neben diesen genannten Methoden können in Ausnahmefällen auch Nervenbiopsie, Untersuchung des Hirnwassers (Liquordiagnostik) und andere Verfahren eingesetzt werden, um den genauen Ort der Schädigung abzugrenzen.

Bei der Vielzahl der möglichen Untersuchungsmethoden wird eine Unterscheidung zwischen Vorsorgeuntersuchungen und spezieller Diagnostik zum Nachweis der diabetischen Nervenerkrankungen empfohlen.

Vorsorgeuntersuchungen

Die Vorsorgeuntersuchungen, die auch der Verlaufskontrolle dienen, umfassen die einfache neurologische Basisuntersuchung einschließlich Untersuchungen der Hautbeschaffenheit und der Wahrnehmung verschiedener Reize an den Extremitäten (Beine und Arme). Sie können daher von jedem Arzt - meist vom Hausarzt - durchgeführt werden.
Wenn noch keine Neuropathie vorliegt, kann die Vorsorgeuntersuchung als klinisch-neurologische Untersuchung (siehe Basisuntersuchung) einmal jährlich durchgeführt werden. Mindestens alle 6 Monate sollte die Basisuntersuchung aber bei Vorliegen einer klinisch manifesten Nervenerkrankung (Neuropathie) erfolgen.
Nach Beantwortung eines Patientenfragebogens sollten die neurologische Untersuchung sowie Prüfung der Vibrations-, Temperatur-, Schmerz- und Berührungsempfindung im Vergleich einer körpernahen und körperfernen (proximaler und distaler) Stelle sowie Funktionstests zur Überprüfung des unwillkürlichen Nervensystems folgen.

Spezielle Diagnostik

Weiterführende Untersuchungen werden in der Regel von einem Facharzt für Neurologie oder von einem Spezialisten in einem Diabeteszentrum durchgeführt, um die Neuropathie nachzuweisen und ggf. bezüglich ihrer Ursachen zu differenzieren. Zu unterscheiden ist dabei auch zwischen den verschiedenen Schweregraden der Neuropathie.
Der Neurologe fragt nach den typischen Beschwerden und führt eine neurologische Untersuchung durch. Darüber hinaus bestimmt er die Nervenleitgeschwindigkeiten sowie die Stärke der Nerven- und Muskelimpulse (motorische und sensible Nerven). Weiterhin können zur Diagnose einer Nervenerkrankung des willkürlichen Nervensystems (periphere Neuropathie) verschiedene Untersuchungen mit speziellen Geräten und Methoden durchgeführt werden (Elektromyographie (EMG), Differenzierung der Funktion der kleinen und großen Nervenfasern). Zum Nachweis einer Nervenerkrankung des unwillkürlichen vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie) können neben den Funktionstests des Herzens auch weitere organbezogene Funktionstests (Magen-Darm-Trakt, harnbildende und harnableitende Organe, Sexualfunktion u.a.) durchgeführt werden. Zusätzlich können gelegentlich auch Röntgenaufnahmen (diabetischer Fuß) erforderlich werden.

Klinische Basisuntersuchung zur Diagnose einer Nervenerkrankung des willkürlichen oder unwillkürlichen Nervensystems (periphere oder autonome Neuropathie)

Allgemeine klinische Untersuchung
U. a. zählen zur klinischen Untersuchung die Inspektion der Haut insbesondere im Bereich der Füße, die Prüfung der Hauttemperatur, Gelenkbeweglichkeit und Fußpulse, die Gangbeurteilung sowie die optische Kontrolle der Schuhe.

Allgemeine neurologische Untersuchung des willkürlichen (peripheren) Nervensystems

- Untersuchung der Schmerzempfindung
Mit Zahnstocher oder Einmalnadeln kann die Schmerzempfindung geprüft werden. Der Patient sollte dabei die Schmerzhaftigkeit der Berührung angeben.

- Untersuchung der Berührungsempfindung (Oberflächensensibilität)
Die Berührungsempfindung kann mit einem einfachen Wattebausch überprüft werden.

- Untersuchung der Druckempfindung
Die Druckempfindung kann durch sog. Monofilamente geprüft werden. Der Nylonfaden des Monofilaments wird auf die Haut gedrückt, bis er sich ca. 1 cm durchbiegt (siehe Abbildung). Getestet werden sollte an der Fußsohle, im Bereich der Zehen, des Ballens, des Mittelfußes und der Ferse.

- Untersuchung der Vibrationsempfindung
Die Vibrationsempfindung sollte innen (medial) am Großzehengrundgelenk festgestellt werden. Dabei empfiehlt sich die Benutzung einer 128-Hz-Stimmgabel nach Rydel-Seiffer. Die Normwerte liegen hierbei für die Altersgruppe unter 30 Jahre bei einer Wahrnehmung von 6/8 oder mehr und bei der Altersgruppe ab 30 Jahre bei 5/8 oder mehr. Wenn am Großzehengrundgelenk keine sichere Empfindung nachgewiesen werden kann, sollte an einer körpernäheren (proximaleren) Stelle, d.h. am Innenknöchel (Malleolus medialis), getestet werden. Hier bestehen ähnliche Normwerte, jedoch liegen die Altersgruppen bei älter als 40 Jahre sowie 40 Jahre und darunter.

- Untersuchung der Temperaturempfindung
Einfache Methoden zur Untersuchung der Temperaturempfindung sind kleine Stifte mit einem Plastikende (warm) und einem Metallende (kalt), die kalte Stimmgabel sowie Eis- und Warmwasserreagenzgläser.

- Untersuchung der Druckempfindung
Die Druckempfindung kann durch einfachen Druck mit dem Finger an verschiedenen Stellen der Arme und Beine überprüft werden.

- Untersuchung der Muskeleigenreflexe
Bei der Prüfung der Muskeleigenreflexe ist vor allem die Abschwächung oder das Fehlen der Achilles- und Patellarsehnenreflexe, die an der Achillessehne bzw. am Knie ausgelöst werden, für die Diagnostik der diabetischen Nervenerkrankungen des willkürlichen Nervensystems (periphere Neuropathie) von Bedeutung.

Untersuchung des vegetativen oder autonomen Nervensystems

Mit Hilfe von einfachen Tests des Herz-Kreislauf-Systems werden Reaktionen der Herzschlagrate und des Blutdrucks zur Diagnose der kardiovaskulären Neuropathie geprüft. Diese Tests (Analyse der Herzschlagrate unter Taktatmung, modifizierter Ewingtest, Valsalva-Pressmanöver, Orthostase-Test) können alle mittels eines einfachen EKG-Gerätes, einer Stoppuhr und eines Blutdruckmessgeräts ausgeführt werden. Erst für weiterführende Tests sind computergesteuerte Geräte notwendig.
Sind die Ergebnisse von zwei oder mehr Tests nicht in der Norm liegend, so kann die Diagnose einer autonomen diabetischen Neuropathie gestellt werden.

Erste Anzeichen einer autonomen diabetischen Neuropathie können durch eine Verminderung der Schwankung der Herzschlagrate bzw. durch eine Verminderung der natürlichen Rhythmusänderung der Atmung festgestellt werden.
In fortgeschrittenen Stadien zeigt sich eine Erhöhung der Herzschlagrate in Ruhe bzw. eine Herzschlagrate über 100 in Ruhe (Tachykardie). Außerdem tritt häufig ein starker Blutdruckabfall bei Lageänderungen vom Sitzen oder Liegen zum Stehen auf (orthostatische Dysregulation), der zu Schwindel und Bewusstseinsverlust führen kann. Die Veränderungen der Herzschlagrate können im Endstadium zu einer Starre der Herzschlagrate führen.

Die Neuropathie des Herzens (kardiovaskuläre autonome Neuropathie) gilt als Leitsymptom für den gesamten Symptomenkomplex der Nervenerkrankungen des unwillkürlichen Nervensystems (autonome Neuropathie). Daher dienen die einfach durchzuführenden Tests zur Diagnose der Neuropathie des Herzens als Hinweis für mögliche weitere Nervenschädigungen des vegetativen Nervensystems (autonome Neuropathie, siehe Tabelle 1), die in der Regel nur mit wesentlich komplizierteren Tests festzustellen sind.

Manifestationsorte und Beschwerdebilder der autonomen diabetischen Nervenerkrankung

1. Herz-Kreislaufsystem: Ständig erhöhter Herzschlag in Ruhe Blutdruckabfall und Schwindel beim Aufstehen

2. Speiseröhre, Magen: Schluckstörungen, Übelkeit, Erbrechen, Völlegefühl Unterzuckerung nach Mahlzeiten

3. Dünndarm: Durchfälle, vorwiegend nachts

4. Dickdarm: Verstopfung, Blähungen, Völlegefühl

5. Harnwege und Geschlechtsorgane: Verlust des Blasenempfindens mit spätem Einsetzen des Harndrangs Blasenüberfüllung Schwacher Urinstrahl

6. Hormonhaushalt: Verminderte oder fehlende Wahrnehmung der Unterzuckerung durch fehlende Gegenregulation

7. Pupille: Gestörte Pupillenreflexe

8. Schweißdrüsen: Trockene, rissige Haut im Fuß-/Unterschenkelbereich Vermehrtes Schwitzen während der Mahlzeiten

9. Fuß: Neuropathisches Geschwür Schwellung Fehlstellungen und Schwund der Knochen

Bei allen Organuntersuchungen ist zu beachten, dass zahlreiche Erkrankungen des jeweiligen Organs ähnliche Beschwerden wie eine vegetative Neuropathie verursachen und somit die Diagnose erschweren können. Außerdem sollten die Einnahme von Medikamenten und das Lebensalter ggf. mitberücksichtigt werden.

Bezüglich der Beschwerden im Bereich des vegetativen Nervensystems ist jeder Patient gezielt zu befragen. Die aktuelle Diabeteseinstellung einschließlich Kontrolle des Blutes und des HbA1c-Wertes sollte stets mitberücksichtigt werden.

Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med. Dan Ziegler;
Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf

Redaktion: Dr. med. M. Stapperfend, Prof. Dr. med. W. A. Scherbaum