DIGAMI II – Studie: Diabetes-Behandlung während der Akutphase des Herzinfarkts

(13.10.2004) Patienten mit einem Diabetes mellitus haben bei Herzinfarkt eine schlechtere Prognose als Nichtdiabetiker. Mitte der 90iger Jahre wurde die DIGAMI I-Studie publiziert, bei der gezeigt wurde, dass die intravenöse Verabreichung von Insulin zusammen mit Glukose und Kalium noch auf der Intensivstation sowie eine mindestens dreimonatige Weiterbehandlung mit Insulin die Überlebenschancen von Diabetikern mit Herzinfarkt verbessert. Davon profitierten auch solche Patienten, die nie zuvor mit Insulin behandelt worden waren.

Die DIGAMI I-Studie war aus methodischen Gründen angegriffen worden. Insbesondere blieben auch einige Fragen offen, z. B. ob sich der Überlebensvorteil auch dann zeigt, wenn die Patienten nicht mit Insulin, sondern mit blutzuckersenkenden Tabletten weiterbehandelt werden. Daher wurde die umfangreiche DIGAMI II-Studie aufgelegt, deren Ergebnisse während der 40. Jahrestagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) in München von Prof. Lars Rydén und Prof. Klas Malmberg vorgestellt wurden. Die Studie wurde in 48 Krankenhäusern und Schweden, Norwegen, Dänemark, Finnland, den Niederlanden und Großbritannien durchgeführt.Dabei wurden 1253 Patienten (mittleres Alter 68 Jahre) mit Typ 2 Diabetes rekrutiert und nach einem Zufallsprinzip in drei Behandlungsgruppen eingeteilt:

1. (n= 474) Sofortige Behandlung mit einer Insulin-Glukose-Kalium-Infusion, gefolgt von Insulinbehandlung zur Blutglukosekontrolle.
2. (n= 473) Insulin-Glukose-Kalium-Infusion während der Akutphase, dann gefolgt von einer
   Blutglukoseeinstellung nach allgemeinem Standard und
3. (n= 306) Routinemäßige Stoffwechseleinstellung nach lokalem Therapiestandard.

Der primäre Endpunkt der Studie war die Gesamtmortalität mit einem Vergleich zwischen den Gruppen 1 und 2 sowie der Vergleich zwischen den Gruppen 2 und 3. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 1,94 Jahre.
Die Patientencharakteristika und kardiovaskuläre Therapie waren zum Zeitpunkt der Randomisierung in den 3 Gruppen vergleichbar. Nahezu 90% in jeder Gruppe erfüllten die Kriterien für einen Myokardinfarkt. Fast ein Drittel aller Patienten wurden bei Eintritt in die Studie mit Insulin behandelt. Diesbezüglich bestand kein Unterschied zwischen den 3 Gruppen. Der HbA1c-Wert betrug 7,2, 7,3 und 7,3% in den Gruppen 1, 2 und 3 und der Blutglukose-spiegel betrug bei Aufnahme 12,8, 12,5 und 12,9 mmol/l.

41% der Patienten in Gruppe 3 benötigten zusätzliche Insulingaben während des stationären Aufenthaltes und 14% benötigten Insulininfusionen. Während des stationären Aufenthaltes wurden alle Patienten nach den üblichen Standards behandelt. Zum Zeitpunkt der Entlassung wurden 42% der Patienten der Gruppe 1, 15% der Gruppe 2 und 13% der Gruppe 3 mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt. Am Ende der Nachbeobachtungszeit war der HbA1c-Wert in den 3 Gruppen gleich und betrug 6,8%. Festzuhalten ist, dass weniger Patienten als per Protokoll vorgesehen aus der Gruppe 1 eine intensivierte Insulintherapie erhielten und dass in der Gruppe 1 die Nüchternblutglukosewerte von 5-7 mmol/l nicht erreicht wurden.

Die Sterblichkeit war zwischen den Gruppen 1 (23,4%) und 2 (22,6%) nicht signifikant unter-schiedlich. Ebenso ergab sich kein Unterschied in der Sterblichkeit zwischen den Gruppen 2 (22,6%) und 3 (19,3%). Auch die nicht tödlichen Reinfarkte und Schlaganfälle waren zwischen den 3 Gruppen nicht unterschiedlich.

Was sind die Schlussfolgerungen der DIGAMI II-Studie?

Aufgrund der Ergebnisse der Studie kann nicht belegt werden, dass eine sofortige intensivierte Insulintherapie die Überlebensrate von Patienten mit Typ 2 Diabetes mit akutem Myokardinfarkt verbessert. Ebenso kann die Studie nicht belegen, dass eine Behandlung mit einer Insulin-Glukose-Kalium-Infusion besser ist als eine konventionelle Diabetestherapie. Noch kann die Studie belegen, dass eine insulinbasierte Behandlung die Zahl nicht tödlicher Herzinfarkte und Schlaganfälle verringert.
Dennoch bestätigt die DIGAMI II-Studie, dass der Blutglukosespiegel ein starker unabhängiger Prädiktor der Langzeitmortalität nach Myokardinfarkt bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist. Es wurde außerdem gezeigt, dass eine Begleittherapie mit Betablockern und Statinen einen sehr großen Einfluss auf die Überlebensrate hatte.

Kritik:

Die Studie weist deutliche Schwächen auf, die die Interpretation der Ergebnisse einschränken.
Bei weniger als der Hälfte der Patienten in der hier am meisten interessierenden Gruppe 1 wurden gemäß Protokoll über den gesamten Krankenhausaufenthalt hinweg mit einer intensivierten Insulintherapie behandelt. Dagegen erhielten auch 15% bzw. 13% der Patienten in den Gruppen 2 und 3 eine intensivierte Insulintherapie. Es kann nach den jetzt vorliegenden Daten gefolgert werden, dass eine suffiziente Blutzuckersenkung für die Prognose von Diabetikern mit Herzinfarkt wesentlich ist, dass es aber unerheblich zu sein scheint, ob diese Blutzuckersenkung mit Insulin oder mit Tabletten erzielt wird. In der DIGAMI II-Studie war die Sterblichkeit geringer als erwartet. Malmberg und Rydén führen dies auf die Verwendung von Betablockern und Statinen während der Nachbehandlung zurück. Bei der Entlassung aus dem Krankenhaus wurden mehr als 80% der Patienten mit einem Betablocker behandelt, mehr als 65% der Patienten erhielten einen ACE-Hemmer zur Blutdrucksenkung und mehr als 90% nahmen Aspirin zur Blutverdünnung ein.

Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich Heine-Universität Düsseldorf, Deutsche Diabetes-Klinik

Quelle: Vortrag auf der Jahrestagung der Europäischen Diabetes-Gesellschaft vom 05. bis 09. September 2004 in München