Typ 2 Diabetes im Alter - Ist Nateglinide die beste Therapie?

Foto: Jochen Tack, AOK-
BundesverbandDa bei älteren Menschen häufig jedoch noch weitere Erkrankungen des Herzkreislaufsystems, der Niere oder der Leber vorliegen, gilt es die Therapie ganz besonders auf die individuellen Bedürfnisse dieser Patienten zuzuschneiden.
Ein internationales Team von Wissenschaftlern aus Italien, der Schweiz und den USA hat sich nun der Frage nach der geeigneten Therapie für ältere Typ 2 Diabetiker gewidmet.

Studiendesign

Rückblickend (retrospektiv) wurden die Daten von rund 3700 Typ 2 Diabetikern ausgewertet, die in 13 verschiedenen Medikamentenstudien mit lediglich einem Präparat (Monotherapie) behandelt worden waren. Patienten, die mit einer Kombination von Präparaten behandelt wurden, nahmen an diesen Studie nicht teil. In den Studien, die alle bis zum Februar 2001 abgeschlossen worden waren, hatte man die Wirkstoffe Nateglinide, Glibornurid, Metformin oder ein Placebo eingesetzt um deren Wirkung und Verträglichkeit zu testen.
Besonderes Augenmerk galt der Gruppe der über 64-jährigen Typ 2 Diabetiker (Subgruppenanalysen) und im speziellen den älteren Typ 2 Diabetiker mit Nierenversagen.

Studienergebnisse

Das gehäufte Auftreten von Nierenversagen, Herzkreislauf- und Lebererkrankungen in der Altersgruppe der über 64 jährigen Typ 2 Diabetiker im Vergleich zu jüngeren Typ 2 Diabetikern konnten bestätigt werden. Bei vielen der älteren Patienten lagen sowohl mikro- als auch makrovaskulären Erkrankungen vor.
Interessante Kenntnisse konnten auch über die Diagnose des Nierenversagens gewonnen werden. Ein Nierenversagen liegt laut Definition vor, wenn die Kreatinin-Clearance, d.h. die Filterung des Kreatinins durch die Niere, unter eine bestimmte Prozentzahl absinkt. Dies spricht für eine verminderte Funktion der Niere. Gleichzeitig steigt dann der Kreatininwert im Blut an, da weniger über die Niere ausgeschieden wird. In der Gruppe der älteren Typ 2 Diabetiker konnte nun beobachtet werden, das die Kreatinin-Filterung schon vermindert sein kann ohne das der Wert im Blut ansteigt. Das heißt in der Altersgruppe der über 64-jährigen Typ 2 Diabetiker sind viele Nierenschäden nicht erkannt worden.
Bei den Patienten, die mit Glibornurid oder Metformin behandelt worden waren, gab es kaum Veränderungen des HbA1c-Wertes zu beobachten. Dies führen die Autoren allerdings darauf zurück, das die Patienten in den meisten Fällen schon vor Beginn des Beobachtungszeitraumes mit den Präparaten behandelt worden waren. Daher hatte die initiale Senkung des Blutzuckerspiegels bereits vor Beginn der Studie stattgefunden. Die beiden Präparate wurden von den älteren Patienten im Vergleich zur Placebogruppe nur bedingt gut vertragen. Generell traten in der Glibornurid -Gruppe die meisten Hypoglykämien auf.

Hatten die Patienten bereits eine eingeschränkte Nierenfunktion, traten gehäuft schwere Nebenwirkungen und dem zu Folge Therapieabbrüche auf. Möglicherweise lag das an der mit 10 mg täglich für diese Altersgruppe relativ hohen Dosierung.
Auch in der Metformingruppe traten vermehrt Therapieabbrüche in Folge gastrointestinaler Nebenwirkungen (Durchfälle) auf. Auch hier waren vermehrt die älteren Diabetiker betroffen und davon besonders die, deren Nieren geschädigt waren.
Nateglinide wurde in allen Patientengruppen wesentlich besser vertragen. Nebenwirkungen traten nicht häufiger als in der Plazebogruppe auf, auch nicht bei den älteren Diabetikern mit oder ohne eingeschränkter Nierenfunktion. Auch Hypoglykämien traten unter der Nateglinidetherapie kaum häufiger auf als in der Placebogruppe. Diese Beobachtung war unabhängig vom Alter der Patienten und von der Nierenfunktion.

Obwohl in der Bevölkerungsgruppe der über 64 -jährigen der Typ 2 Diabetes am häufigsten beobachtet wird und diese Altersgruppe einen großen und wachsenden Anteil Bevölkerung ausmachen, ist man sich über eine geeignete Therapie heute noch nicht sicher. Die Datenlage zu Medikamentenstudien für diese Altersgruppe ist, nicht nur den Diabetes betreffend, mangelhaft.
Medikamente, die bei jüngeren Diabetikern eingesetzt werden können, eignen sich nur bedingt, bzw. nur mit veränderten Dosierungen, da bei den Älteren häufig Begleiterkrankungen in ausgeprägter Form vorliegen. Insbesondere Leber- und Nierenschäden beeinflussen die Verstoffwechselung der Medikamente. Für Sulfonylharnstoffe z.B. ist das gehäufte Auftreten von Hypoglykämien in dieser Altersgruppe bewiesen.
Insbesondere der Einfluss von Nierenschäden auf die Wirkung und Verträglichkeit der antidiabetischen Medikamente ist schwierig abzuschätzen. Erstens ist es schwierig ihn zu messen. Zweitens sind die Serumkreatininwerte, die üblicherweise zur Diagnostik von Nierenschäden herangezogen werden nicht ausreichend aussagekräftig. Patienten mit normal hohen Serumkreatininwerten aber verminderter Kreatinin-Filterung (Kreatinin-Clearance) sind häufig schon an mikro- oder makrovaskulären Begleiterkrankungen des Diabetes erkrankt. Bei vielen älteren Diabetikern dieser Studie war der Nierenschaden noch nicht einmal diagnostiziert worden.
Nateglinide scheint in dieser Altersgruppe besonders gut verträglich und effektiv zu sein. Das Medikament greift genau da an, wo bei älterem Diabetikern die Blutzuckerwerte am stärksten ansteigen, nämlich in der Phase nach dem Essen (postprandiale Phase). Selbst unter den Patienten, bei denen Sulfonylharnstoffe und Metformin nur mit Vorsicht eingesetzt werden dürfen, hat Nateglinide ein geringeres Risiko für Nebenwirkungen und Hypoglykämien.

Die vorliegende Analyse eines großen Datenpools zeigt, dass sich die Behandlung älterer Diabetiker nicht auf den dosisreduzierten Einsatz der üblichen Medikamente beschränken kann.
Offenbar gibt es Medikamente, wie z.B. Nateglinide, die sich für diese Altersgruppe besonders gut eignen, weil sie den pathophysiologischen Verhältnissen älterer Diabetiker entgegenkommen. Dass sich diese Verhältnisse deutlich von denen junger Diabetiker unterscheiden war zwar schon vorher bekannt, wurde aber durch diese Analyse erneut belegt.
Da die frühzeitige Diagnostik von diabetesbedingten Nierenschäden dauerhafte Funktionseinschränkungen vermeiden kann, ist eine zuverlässige Diagnostik selbstverständlich von immenser Bedeutung. Hier wurde durch die Analyse offenbar eine wesentlich Lücke in der Diagnostik aufgedeckt.
Allerdings sind die Daten aufgrund des Analysedesigns mit Vorsicht zu genießen.
Da es sich um Daten aus 13 verschiedenen Studien handelt, sind die Zahlen für die Autoren an vielen Stellen schwer zu vergleichen gewesen. Die Einschluss- und Ausschlusskriterien für die Teilnahme an der Studie waren sehr unterschiedlich gestaltet. Im Vergleich musste man sich folglich auf den kleinsten gemeinsamen Nenner einigen. Dies bedeutet, dass die Aussagen der Analyse durch weitere Studien geprüft werden müssen, bevor sie therapeutische Konsequenzen nach sich ziehen. Als Hinweis und Aufforderung in dieser Richtung weiter zu forschen kann die Analyse allerdings durchaus verstanden werden.

Dr. med. Anja Neufang-Sahr, Prof. Dr. med. Werner Scherbaum
Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf

Quelle: Stefano Del Prato et.al. Treatment of Patients Over 64 Years of Age With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 26:2075-2080, 2003