Glitazone - ein neues Therapieprinzip

(08.12.2000) Die Insulinwirkung verbessern - das kann die Wirkstoffgruppe der Glitazone, die nun auch in Deutschland eingesetzt wird. Dr. Ingolf Dürr vom Deutschen Grünen Kreuz in Marburg befragte einen Experten zu den Vorteilen der neuen Präparate.

Mit den Glitazonen - wegen ihrer Wirkung auch als Insulinsensitizer bezeichnet - sind nun auch in Deutschland zwei neue Wirkstoffe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes verfügbar: Pioglitazon (Handelsname Actos ®) von Takeda Pharma und Rosiglitazon (Handelsname Avandia) von SmithKline Beecham.
Das Besondere daran: Erstmals wird es mit den Glitazone möglich sein, direkt an der wichtigsten biochemischen Ursache des Typ-2-Diabetes, der Insulinresistenz, anzugreifen. Die Einführung der Glitazone in Deutschland war schon vor über einem Jahr erwartet worden, doch hatte sie sich verzögert, weil es in den USA und in Japan mit einer anderen Substanz aus dieser Wirkstoffgruppe bei einigen Patienten zu schweren Leberschäden gekommen war. Ob dieses Problem inzwischen gelöst werden konnte und welche Stellung die Insulinsensitizer zukünftig in der Diabetestherapie einnehmen werden, wollten wir von einem anerkannten Experten wissen.
Wir befragten dazu Professor Dr. med. Werner Scherbaum, den Ärztlichen Direktor der Deutschen Diabetes-Klinik am Deutschen Diabetes-Forschungsinstitut der Universität Düsseldorf.

Schätzungen zufolge wird sich die Zahl der Typ-2-Diabetiker in Deutschland in den nächsten 30 Jahren nahezu verdoppeln. Was sind die Gründe dafür?

Prof. Scherbaum: An erster Stelle ist hier sicher das Übergewicht zu nennen. Nach wie vor ernähren sich die Deutschen falsch - sie essen zu viel, vor allem zu viel Fett mit zu wenig Ballaststoffen. Und meist kommt dann auch noch die mangelnde körperliche Bewegung dazu. Mit einer gezielten Ernährungsumstellung und einem entsprechenden Bewegungsprogramm könnte vermutlich fast jeder dritte Fall von Typ-2-Diabetes vermieden werden. Leider wird dies aber wohl ein Wunschtraum bleiben. Viel häufiger kommt es dagegen zu dem Teufelskreis, in dem das Übergewicht dazu beiträgt, dass die Körpergewebe immer unempfindlicher für das Insulin werden.

Diese Insulin-Unempfindlichkeit hat also eine zentrale Bedeutung beim Typ-2-Diabetes. Können Sie das erläutern?

Prof. Scherbaum: Das Insulin vermittelt die Aufnahme von Glukose, also Traubenzucker, aus dem Blut in die Körpergewebe und reguliert somit den Blutzuckerspiegel. Wenn nun aber zum Beispiel die Muskel- und Leberzellen nicht mehr richtig auf das Insulin reagieren und weniger Glukose aufnehmen, steigen die Blutzuckerwerte an. Die Bauchspeicheldrüse versucht, dem entgegenzuwirken, indem sie immer mehr Insulin produziert. Wenn das Organ mit der Zeit die ständig hohe Insulinproduktion nicht mehr aufbringen kann, ist der Anstieg der Blutzuckerwerte nicht mehr aufzuhalten - der Diabetes mellitus tritt in Erscheinung. Bei rund 80 Prozent der Typ-2-Diabetiker spielt die Insulinresistenz die Hauptrolle bei der Entstehung der Stoffwechselentgleisung.

Wirkt sich die Insulinresistenz nur auf den Blutzuckerspiegel aus?

Prof. Scherbaum: Keineswegs. Oft gerät - schon lange bevor erhöhte Blutzuckerwerte gemessen werden können - der Fettstoffwechsel außer Kontrolle. Es fällt zu viel vom "schlechten" LDL-Cholesterin, aber zu wenig vom "guten" HDL-Cholesterin im Blut an, und auch die Menge der freien Fettsäuren steigt. Zusätzlich ist oft der Blutdruck erhöht. Außerdem neigt das Blut bei Diabetikern dazu, schneller zu gerinnen. Damit wächst die Gefahr von akuten Gefäßkomplikationen wie Herzinfarkt und Schlaganfall. Diese Kombination von Übergewicht, Insulinresistenz, Fettstoffwechselstörung und Bluthochdruck bezeichnen wir als metabolisches Syndrom.

Mit Pioglitazon und Rosiglitazon stehen seit kurzem zwei neue Wirkstoffe zur Behandlung des Typ-2-Diabetes zur Verfügung. Wie können diese Medikamente den Patienten helfen?

Prof. Scherbaum: Die Glitazone greifen direkt an der Insulinresistenz an, also an der Hauptursache des Typ-2-Diabetes. Konkret heißt das, sie machen in erster Linie die Muskel und Leberzellen wieder empfindlicher für das Insulin. Die Glukose kann dadurch also besser in die Zellen einströmen, die Blutzuckerwerte sinken, und die Insulinproduktion der Bauchspeicheldrüse wird entlastet. Insbesondere Pioglitazon hat darüber hinaus aber auch noch günstige Effekte auf die anderen Faktoren des metabolischen Syndroms. So erhöht es nachweisbar das gute HDL-Cholesterin und reduziert die freien Fettsäuren. In kontrollierten Experimenten senkt es auch den Blutdruck und beeinflusst die Blutgerinnung positiv. Ob diese Effekte auch bei Rosiglitazon auftreten, ist zur Zeit noch nicht eindeutig belegt.

In Deutschland sind die Glitazone zunächst nur für die Kombinationstherapie mit anderen oralen Antidiabetika - also Tabletten zur Diabetesbehandlung - zugelassen. Woran liegt das?

Prof. Scherbaum: Grundsätzlich wären die Glitazone sicherlich als Monotherapie - also als alleiniges Medikament - zur Blutzuckersenkung denkbar. Allerdings verlangen die Zulassungsvorschriften in Europa, dass von den Herstellern sehr umfangreiche Studien vorgelegt werden müssen. Die bisherigen Daten reichten für eine Zulassung als Monotherapie noch nicht aus. Bei den Untersuchungen für die Kombinationsbehandlung mit einem Sulfonylharnstoff und mit Metformin war das anders. Denn es zeigte sich, dass die Glitazone die Wirkung der anderen Antidiabetika deutlich verstärken. Den meisten Typ-2-Diabetikern hilft ein Medikament allein leider meist ohnehin nicht allzu lange, sie brauchen eine Kombination verschiedener Wirksubstanzen. Hier stellen die Glitazone einen erheblichen Fortschritt für die erfolgreiche Diabetesbehandlung dar. Und sie tun dies im Vergleich zu herkömmlichen oralen Antidiabetika mit relativ geringen Nebenwirkungen. Unterzuckerungen können sie selbst nicht auslösen. Dagegen könnte das Unterzuckerungsrisiko steigen, wenn Glitazone zusammen mit Medikamenten genommen werden, die den Blutzucker senken, wie zum Beispiel die Sulfonylharnstoffe.

Schwerwiegende Leberschäden, wie sie in den USA vereinzelt mit Troglitazon - einem älteren Vertreter der Glitazone - beobachtet wurden, sind jetzt also nicht zu erwarten?

Prof. Scherbaum: Die Zulassungsbedingungen für neue Medikamente sind in Deutschland und Europa mittlerweile deutlich schärfer als in den USA. Troglitazon ist deshalb bei uns nie eingeführt worden. In den Studien mit Rosiglitazon fanden sich nicht mehr Leberschäden als bei Einnahme eines Scheinmedikamentes. Und bei Pioglitazon kann man weltweit schon auf die Erfahrung mit über 800 000 Patienten zurückblicken. Wenn es durch die Glitazone zu Nebenwirkungen kommt, handelt es sich meist um leichte Ödeme - also Flüssigkeitseinlagerungen - mit einer Gewichtszunahme von drei bis fünf Kilogramm im ersten Jahr der Behandlung. Eine solche Gewichtszunahme tritt aber auch bei der Behandlung mit Antidiabetika vom Sulfonylharnstofftyp oder mit Insulin auf. Und unter der Therapie mit Glitazonen kann es infolge einer Erhöhung des Blutvolumens zu einem leichten Abfall des roten Blutfarbstoffs kommen, was aber in der Regel keine Bedeutung hat. Ich sehe deshalb in den Glitazonen eine wirksame und sinnvolle Erweiterung der therapeutischen Möglichkeiten. Sicherlich werden viele Typ-2-Diabetiker hiervon profitieren.


Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf