Lebensretter Insulin

Insulintherapie bei schwerkranken Nichtdiabetikern

(11.01.2002) Im November 2001 ist im New England Journal of Medicine eine Publikation erschienen, die m. E. zu einem Paradigmenwechsel in der Betreuung von Patienten auf Intensivstation führen wird.(1) Bisher war es gängige Praxis, z. B. auf chirurgischen Intensivstationen bei Schwerkranken oder künstlich beatmeten Patienten den Blutzucker nur dann zu senken, wenn die Werte deutlich über 200 mg/dl lagen. Gegenüber der Kontrolle von Atmung, Kreislauf und Elektrolytbilanz schien eine normnahe Blutzuckereinstellung von untergeordneter Bedeutung und galt sogar als risikoreich.

Die Gruppe von Greet van den Berghe vom Department of Intensive Care Medicine und von Roger Bouillon vom Laboratory for Experimental Research and Endocrinology der Katholischen Universität Leuven (Belgien) haben in einer Studie künstlich beatmete Patienten der chirurgischen Intensivstation näher untersucht. Dabei sind sie der Frage nachgegangen, wie sich eine normnahe Blutzuckereinstellung über die Zeit der Intensivpflege auf die Behandlungsergebnisse auswirkt.
Bei Aufnahme auf die chirurgische Intensivstation wurden die Patienten nach dem Zufallsprinzip in zwei verschiedene Gruppen eingeteilt. In der einen Gruppe wurde eine kontinuierliche Insulininfusion verabreicht, wenn der Blutzucker über 215 mg/dl lag; unter der Insulintherapie wurde dann der Blutglukosespiegel auf Werte zwischen 180 und 200 mg/dl eingestellt (konventionelle Gruppe). Die Patienten der anderen Gruppe wurden bereits bei viel niedrigeren Blutzuckerspiegeln (ab 110 mg/dl) kontinuierlichen Infusionstherapie über eine Insulinpumpe auf 80 bis 110 mg/dl [4,4 bis 6,1 mmol pro Liter] eingestellt (Intensivgruppe).
Die Unterschiede in den beiden Behandlungsgruppen waren eklatant. Die ursprünglich auf eine Zahl von 2500 Patienten angelegte Studie musste aus ethischen Gründen von einer Gesamtzahl von 1548 Patienten abgebrochen werden.
Die Sterblichkeit in der Gruppe mit konventioneller Therapie lag wesentlich höher (8,0 %), als in der Gruppe mit normnaher Blutzuckereinstellung (4,6 %)

Je länger der Aufenthalt auf der Intensivstation dauerte, desto deutlicher wurde der Unterschied in der Sterblichkeit (Mortalität) (20,2 % versus 10,6 %). Es konnten noch weitere Effekte beobachtet werden. Die intensivierte Insulintherapie senkte die Anzahl schwerer Infektionen um 46 %, das Auftreten von Nierenversagen um 41 %, die Zahl von Bluttransfusionen um 50 % und die Häufigkeit intensivmedizinisch bedingter Nervenschädigungen um 44 %. Diese positiven Effekte waren sowohl bei den Schwerstkranken, als auch bei weniger schwer kranken Patienten nachweisbar.
Die positiven Resultate der Studie sind nicht ganz überraschend. Bereits vorausgegangene Studien wiesen bereits in die gleiche Richtung (DIGAMI-Studie, 2u.3). Das Ausmaß der positiven Effekte der intensivierten Insulintherapie in der Studie von Van den Berghe et al ist allerdings überraschend.

Was hat die Studie von Von der Berghe et al für Konsequenzen für die gängige Praxis und für die klinische Forschung?
Von nun an ist es nicht mehr gerechtfertigt auf chirurgischen oder auch internistischen Intensivstationen die bisher geübte metabolische "Standardbehandlung" beizubehalten (Insulintherapie ab Werten über 200 mg/dl). Der Standard für eine optimale Therapie hat sich geändert und schließt eine normnahe Blutzuckereinstellung (80 - 100 mg/dl) unter intensiv-medizinischen Bedingungen ein. Dies muss nun in einer Reihe weiterer Untersuchungen näher analysiert werden.

Anja Neufang-Sahr, Prof. Dr. med. W. A. Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf, 20.12.01

Quellen:

1) Van den Berghe, G, Wouters, P, Weekers. F, Verwaest, Ch, Bruynninckx, F, Schetz, M, Vlasselaers, D, Ferdinande, P, Lauwers, P and Bouillon, R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. New Engl J Med 345, 2001: 1359-1367.

2) Malmberg, K, Ryden, L, Facc, SE, Herzlitz, J, Nicol, P, Waldenstrom, A. Wedel, H, Welin, L. Randomized trial of insulin-Glucose infusion followed by subcutaneous insulin treatment in diabetic patients with acute myocardial infarction (DIGAMI study): effects on mortality at 1 year. JACC, 26, 1995:57-65.

3) Malmberg, K, Norhammar, A, Wedel, H, Ryden, L: Glycometabolic state at admission; Important risk marker of mortality in conventionally treated patients with diabetes mellitus and acute myocardial infarction. Long-term results from the diabetes and insulin-glucose infusion in acute myocardial infarction (DIGAMI) study. Clinical investigation and reports, 16, 1999:2626-2632.