Das diabetische Fußsyndrom (Teil 2)

(10.03.2003)

Was muss der Arzt untersuchen um ein diabetisches Fußsyndrom (DFS) festzustellen? -Untersuchungen

Die Früherkennung des diabetischen Fußsyndroms (DFS) erfordert die regelmäßige Inspektion der Füße mindestens einmal in der Woche durch den Patienten selber und den behandelnden Arzt. Die Untersuchung der Füße sollte systematisch durchgeführt werden. Zunächst wird die Farbe und Temperatur der Haut festgestellt. Durch leichten Fingerdruck lassen sich Flüssigkeiten (Ödeme) nachweisen. Verstärkte Hornhautbildung (Hyperkeratosen), Risse (Fissuren), Narben, Druckstellen oder Pilzinfektionen (Mykosen) müssen dokumentiert und behandelt werden. Dicke und Festigkeit des Gewebes geben Auskunft über die Polsterung von Fußrücken, Vorfuß, Fußsohle, Zehenköpfchen und Ferse. Das Fehlen von Haaren auf den Zehen sowie verformte Nägel sprechen für Sauerstoffmangel.

Bestehen Verformungen der Zehen oder des Fußgewölbes muss besonders auf Druckstellen geachtet werden.
Die Durchblutung der Füße lässt sich durch Tasten der Fußpulse und Ultraschall-Doppler- Untersuchung beurteilen. Nervenschädigungen können durch Prüfung der Muskelreflexe, der Sensibilität (Stimmgabel) und des Temperaturempfindens nachgewiesen werden. Dopplersonographie und ausführliche neurologische Untersuchung der einzelnen Oberflächenqualitäten (Vibrationsempfinden, Temperatur, Schmerz und Berührung) sollten mindestens einmal jährlich untersucht werden. Zur ausführlichen neurologischen Untersuchung gehört auch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit mittels Elektroneurographie (ENG) Das Fußgewölbe und die Druckverteilung des Fußes beim Gehen lassen sich mit der Pedographie überprüfen. Diese Methode, spezielle wenn sie im Schuh ausgeführt werden kann, ist auch Voraussetzung für die individuelle Anpassung einer Einlagenversorgung. Gelenkschäden (Osteoarthropathie), Knochenbrüche (Frakturen) oder Zonen der Knochenauflösung (Osteolysen) lassen sich mit Hilfe von Röntgenaufnahmen der Füße feststellen. Computertomographische Untersuchungen von speziellen Knochen- oder Weichteilbezirken sowie die Kernspintomographie sind zur weiteren Abklärung von entzündlichen oder gelenkverschleißenden Prozessen zu empfehlen. Eine Röntgenaufnahme der Blutgefäße des Beines mit Kontrastmittel (Angiographie) wird heute nur noch zur Planung operativer Eingriffe durchgeführt, um die Risiken einer Kontrastmittelunverträglichkeit für die Niere möglichst gering zu halten.

Gibt es Erkrankungen der Füße, die sich auf ähnlich Weise bemerkbar machen? - Differentialdiagnosen

Die wichtigste Differentialdiagnose des diabetischen Fußsyndroms (DFS) ist, die periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Bei der pAVK sind die Schmerzen belastungsabhängig, die Schmerzen lassen in der Nacht nach. Beim diabetischen Fußsyndrom bestehen Schmerzen vor allem im körperlichen Ruhezustand (z.B. nachts).
Bei der arteriellen Verschlusskrankheit sind die Füße wegen mangelnder Durchblutung kalt und bläulich verfärbt. Die Hautfarbe ist blaß. Die Fußpulse sind abgeschwächt oder fehlen vollständig, während sie beim DFS gut tastbar sind.
Bei der Dopplersonographischen Untersuchung der Beinarterien zeigt sich im Rahmen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ein reduzierter Blutfluß, während der beim DFS normal ist. Allerdings fehlen bei der arteriellen Verschlusskrankheit die neurologischen Symptome, d.h. die Reflexe und Sensibilität sind nicht beeinträchtigt. Typisch für die pAVK, ähnlich wie beim diabetischen Fußsyndrom, ist die Ausbildung von Geschwüren (Ulzera Malpeerformans) an Ferse und Fußsohle. Bei ca. 40% der Diabetiker mit DFS besteht ein gemischtes Bild aus neuropathische und angiopathischen Symtpomen, so dass die Unterscheidung welcher Faktor vorherrschend ist schwer fällt.

Wie sieht die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms (DFS) aus? - Therapie

Zur Vorbeugung eines diabetischen Fußsyndroms können Diabetiker viel selber beitragen. Auch hier steht wieder die optimale Einstellung des Blutzuckers an erster Stelle. Erhöhte Blutdruckwerte und Übergewicht sollten frühzeitig gesenkt werden. Nikotin und Alkohol stellen eine zusätzliche Belastung für die Blutgefäße dar, und sollten deshalb eingestellt werden. Durch die tägliche Inspektion der Füße mit dem Spiegel können Druckstellen und kleine Verletzungen frühzeitig registriert werden. Um Verbrühungen und Hautschürfungen zu vermeiden, sollten die Füße am besten nur im handwarmen Wasser gebadet und mit weichen Tüchern abgetrocknet werden. Um die Haut der Füße vor dem Austrocknen zu bewahren empfiehlt sich die regelmäßige Pflege mit Feuchigkeit spendenden Produkten. Das Kürzen der Fußnägel am besten von einem Fußpfleger oder nur mit der Nagelpfeile durchführen lassen, damit keine Hautverletzungen entstehen. Hühneraugen und Hornhautverdickungen (Hyperkerastosen) sollten ebenfalls vom Fußpfleger behandelt werden. Eingewachsene Nägel sollten unbedingt von einem sachkundigen Chirurgen operiert werden. Infektionsherde wie z. B. Pilzinfektionen der Haut und der Nägel sind müssen konsequent therapiert werden. Die Schuhe sollten ausreichend viel platz für die Zehen bieten. Es sollten vornehmlich Baumwollstümpfe getragen werden., die Strümpfe sollten keine gestopften Stellen haben und dürfen keine Falten bilden. Mechanische Entlastung der Füße kann durch Einlagen in den Schuhen oder spezielles orthopädisches Schuhwerk bewirkt werden. Tägliche Fußgymnastik und Spaziergänge ergänzen das o.g. Vorbeugungsprogramm. Leider gibt es auch einige Verbote zu beachten: Barfuß laufen im Schwimmbad, in der Sauna und in Hotelzimmern ist verboten. Dies sind Ort an denen es vor Bakterien nur so wimmelt.
Zur Therapie der arteriellen Verschlusskrankheit stehen grundsätzlich Gehtraining, Durchblutungsfördernde Mittel (Prostavasinâ) und Operationen zur Widerherstellung der Durchblutung in den Beinen (Revaskularisierende Maßnahmen) zur Verfügung. Im Rahmen der diabetischen Neuropathie kommen sowohl Neuroleptika und Schmerzmittel als auch physiotherapeutische Anwendungen zum Einsatz. Welches der Therapieverfahren tatsächlich eingesetzt wird, richtet sich nach den individuellen Beschwerden und Bedürfnissen des Betroffenen. Bei Vorliegen eines diabetischen Fußes mit offenen Wunden (diabetisches Gangrän) müssen Infektionen bekämpft, die Durchblutung verbessert, die Wunden intensiv behandelt und die Schuhversorgung optimiert werden. In der Regel lassen sich diese fünf Prinzipien nur an spezialisierten Einrichtungen für Diabetiker realisieren. Die Wunden werden täglich gereinigt, desinfiziert und ggf. drainiert. Bereits bei Verdacht auf eine bakterielle Infektion sollten systemische Antibiotika (Clindamycin, Gysrasehemmer) nach Resistenzbestimmung eingesetzt werden. Häufig lassen sich bis zu 6 verschiedene Keime in einer Wunde nachweisen, die eine Kombination verschiedener Antibiotika erforderlich machen. Der betroffene Diabetiker sollte bis zur Abheilung des Defektes möglichst Bettruhe halten, um jede Art von Druckbelastung auf die Wunde zu vermeiden. Während eine neuropathische Läsion unter konsequenter Druckentlastung und großzügiger Lokalbehandlung nahezu immer ausheilt, ist beim Patienten mit kritischen Ischämie stets die frage nach durchblutungsfördernden (revaskularisierenden) Maßnahmen zu stellen. Während des in der Regel 4-6 wöchigen Krankenhausaufenthaltes wird der Zustand der Blutgefäße des Beines eingehend untersucht. Zur Verbesserung der Durchblutung stehen sowohl operative (Anlegung von Bypässen an den Beinarterien) und radiologische Verfahren (perkutane transluminale Angiolplastie (PTA), Stentimplantation) als auch Medikamente zur Auflösung von Verstopfungen in den Beinarterien (Streptokinase, Urokinase) zur Verfügung. Der Wirkstoff Alprostadil (Prostavasinâ) kann ebenfalls zur Durchblutungsförderung über die Vene appliziert werden. Es stellt eine medikamentöse Alternative für Diabetiker dar, die einer Operation nicht zugeführt werden können.

Wie sind Verlauf und Prognose des diabetische Fußsyndroms (DFS)?

Zur rechtzeitigen Diagnostik des DFS wird neben der regelmäßigen Inspektion (Fußform, Hyperkeratosen, kleine Wunden, Fußpilz) die jährlichen Erhebung des neurologischen (Sensibilität- und Reflexprüfungen, Nervenleitgeschwindigkeit) und angiologischen Status (Ultraschall-Dopplersonographie) empfohlen. Die Prognose des diabetischen Fußsyndroms ist sehr stark davon abhängig wie ausgeprägt und fortgeschritten die Erkrankung ist. Sie verschlechtert sich deutlich durch das Hinzutreten einer kritischen Durchblutungsstörung (Knöchelarteriendruck unter 50 mm Hg), oder einer kleinen, leichten Bagatelleverletzung (enges Schuhwerk, unsachgemäße Fußpflege, Fremdkörper im Schuh).
Während eine neuropathische Läsion unter konsequenter Druckentlastung und sorgfältiger Lokalbehandlung nahezu immer ausheilt, ist beim Diabetikern mit zusätzlichen kritischen Durchblutungsstörungen stets die Frage nach operativen oder anderen durchblutungsfördernden Maßnahmen zu stellen. Ist die Durchblutung des Beines nach einer Operation wiederhergestellt verbessert sich die Wundheilung "schlagartig". Besonders schwer gestaltet sich allerdings die Therapie des diabetischen Fußes mit der Kombination aus nervlich- (neuropathischen) und gefäßbedingten (angiopathischen) Symptomen. In diesem Fall ist die Prognose sehr schlecht. Leider ist das diabetische Fußsyndrom (DFS) die häufigste Ursache für nicht-traumatische Amputationen. Pflegebedürftigkeit besteht bei 4,9% der Diabetiker mit DFS nach Zehenamputation, bei 4,8% nach Vorfußamputation, bei 35,8% nach Unterschenkelamputation und bei 35,5% nach Oberschenkelamputation. Innerhalb von 4 Jahren nach Amputation des ersten Beines ist bei 52,6% der Diabetiker eine Amputation am zweiten Bein notwendig.

Was kann ich selber tun um dem diabetischen Fußsyndrom (DFS) vorzubeugen?

Zur Vorbeugung eines diabetischen Fußsyndroms kann der Diabetiker sehr viel selber beitragen. Auch hier steht wieder die gute Einstellung des Blutzuckers ggf. durch die Reduktion von Übergewicht an erster Stelle. Erhöhte Blutdruckwerte sollten frühzeitig gesenkt werden. Nikotin und Alkohol stellen eine zusätzliche Belastung für die Blutgefäße dar, und sollten deshalb eingestellt werden. Durch die tägliche Inspektion und der Füße mit dem Spiegel können Druckstellen und kleine Verletzungen frühzeitig registriert werden. Um Verbrühungen und Hautschürfungen zu vermeiden, sollten die Füße am besten nur im handwarmen Wasser gebadet und mit weichen Tüchern abgetrocknet werden. Um die Haut der Füße vor dem Austrocknen zu bewahren empfiehlt sich die regelmäßige Pflege mit feuchtigkeitsspendenden Produkten (z.B. Harnstoffhaltige Substanzen). Die Fußpflege (Nägelkürzen, Hornhaut- und Hühneraugenbehandlung, eingewachsene Nägel) sollte von professioneller Hand (Fußpfleger, Chirurg) durchführt werden, damit keine Hautverletzungen entstehen. Infektionsherde wie z. B. Pilzinfektionen der Haut und der Nägel müssen konsequent therapiert werden. Die Schuhe sollten ausreichend viel platz für die Zehen bieten. Es sollten vornehmlich Baumwollstümpfe getragen werden., die Strümpfe sollten keine gestopften Stellen haben und dürfen keine Falten bilden. Mechanische Entlastung der Füße kann durch Einlagen in den Schuhen oder spezielles orthopädisches Schuhwerk bewirkt werden. Tägliche Fußgymnastik und Spaziergänge ergänzen das o.g. Vorbeugungsprogramm. Leider gibt es auch einige Verbote zu beachten: Barfuß laufen im Schwimmbad, in der Sauna und in Hotelzimmern ist verboten. Dies sind Ort an denen es vor Bakterien nur so wimmelt.

Was ist und wie wirkt Alprostadil (Prostavasinâ)? - Medikamenteninformation

Alprostadil gehört zu der Gruppe der synthetisch hergestellten Prostaglandine.
Prostaglandine sind hormonähnliche Substanzen. Während Hormone in der Blutbahn zirkulieren, sind Prostaglandine in der Regel in den Geweben der Organe anzutreffen. Prostaglandine wirken z.B. einer Verklebung (Aggregation) der Blutplättchen (Thrombozyten) entgegen und machen das Blut dadurch dünnflüssiger. Dies unterstützt die Durchblutung der Organe des Körpers. Durch Hemmung der Magensaftproduktion schützen sie die Magenschleimhaut vor Übersäuerung. Am Blutkreislaufsystem entfalten Prostaglandine teilweise gegensätzliche Effekte durch verschiedene Wirkmechanismen. So können sie über den einen Mechanismus zur Senkung des Blutdrucks beitragen in dem sie eine Erweiterung der Blutgefäße herbeiführen. Über einen anderen Mechanismus führen sie zu einer Steigerung des Blutdrucks über Verengung der Blutgefäße.
Der Wirkstoff Alprostadil (Prostaglandin E1) besitzt zunehmende therapeutische Bedeutung Alprostadil wird in der Therapie der peripheren arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) in fortgeschrittenen Stadien (III und IV) eingesetzt. Für Patienten mit DFS, die ein zu hohes Operationsrisiko haben, ist Alprostadil eine geeignete Alternative, die Durchblutung der Beine zu verbessern und eine drohende Amputation abzuwenden. Außerdem hat Alprostadil günstige Langzeiteffekte ergeben. Es wirkt stabilisierend auf die innerste Schicht der Blutgefäßwände und günstige Effekte auf Fettstoffwechsel. Bei schwerer Herzinsuffizienz oder einer koronaren Herzerkrankung (KHK) sollte Alprostadil allerdings nicht eingesetzt werden. Es wird unter stationären Bedingungen intravenös gegeben und erfordert eine gleichzeitige Kreislaufüberwachung, da es zu Blutdruckabfall und Steigerung der Herzfrequenz kommen kann.

Wer hilft? - Informationsquellen, Hilfe

Wenn Sie als Diabetiker oder Diabetikerin unter schmerzenden, schweren Beinen, Sehstörungen oder erhöhten Blutdruckwerten leiden, sollten Sie unverzüglich Ihren Hausarzt aufsuchen.

Anja Neufang-Sahr, Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Forschungsinstitut Düsseldorf