Biguanidtherapie - gestern - heute - morgen
(08.05.2000) Nachdem Ende der 20er Jahre Biguanide im Tierexperiment ihre blutzuckersenkende Wirkung bewiesen hatten, kamen diese Substanzen mit den Präparaten Phenformin, Buformin und Metformin im Jahre 1957 in Amerika und in Deutschland in den Handel. Metformin unterscheidet sich von den älteren wegen der Lactazidosegefahr vom Markt genommenen Präparaten Phenformin und Buformin in wichtigen Aspekten und ist heute das Biguanid der Wahl.
Man bezeichnet Metformin eher als antihyperglykämische denn als hypoglykämische oder hypoglykämisierende Substanz, da es im Gegensatz zu den Sulfonylharnstoffen nach Metformineinnahme selbst bei größerer Dosierung nicht zu Hypoglykämien kommt. Die postprandialen Blutzuckerwerte werden meist deutlich mehr gesenkt als der Nüchternblutzucker. Der blutzuckersenkende Effekt der Biguanide ist komplex und resultiert aus der Wirkung auf verschiedene Organsysteme.
Immer wieder wurde in der Literatur mitgeteilt, dass Metformin die Gewichtsabnahme der Patienten erleichtert. Ein Zusammenhang mit der Verminderung der Hyperinsulinämie bei adipösen Diabetikern könnte die Ursache hierfür sein. Andere Autoren nehmen bevorzugt einen anorexigenen Effekt des Metformins als Ursache für die Gewichtssteuerung an. In jedem Falle ist diese Wirkung sehr erwünscht und unterscheidet Metformin vorteilhaft von den Obergewicht begünstigenden Eigenschaften von Sulfonylharnstoffen und Insulin, wie sich gerade bei einer großen englischen Studie (UKPDS) gezeigt hat. Hinzu kommt, dass positive Einflüsse auf den Fettstoffwechsel - vor allem auf die Triglyzeride - häufig beobachtet werden. Dieser Effekt ist im Hinblick auf das kardiovaskuläre Risiko von Typ2-Diabetikern ebenso vorteilthaft wie andere antiatherogene Wirkungen des Metformin. So wurden günstige Effekte u.a. auf die Fibrinolyse und die Thrombozytenaggregation mitgeteilt. Erhöhte PAI-1-Spiegel werden verlässlich gesenkt; der Plasminogen-Aktivator-Inhibitor ist bekanntlich ein potenter Hemmer der Fibrinolyse und wird bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit signifikant erhöht gefunden, Zusammenfassend lassen sich die pharmakologischen Eigenschaften von Metformin als blutzuckersenkend, ohne Hyperinsulinämie und antiatherogen wirksam durch Lipidsenkung und Beeinflussung der Blutgerinnung beschreiben.
Metformin wird weltweit bei adipösen Typ-2-Diabetikern eingesetzt, die mit der Ernährungstherapie allein unbefriedigende Blutzuckerwerte aufweisen. Es unterliegt keinem Zweifel, dass Metformin wegen der geschilderten Eigenschaften eine Renaissance erlebt hat und sich in der Therapie des Typ-2-Diabetes im Laufe der letzten Jahre fest etablieren konnte. Dies ist vor allem auch begründet durch das erwähnte geringere Risiko einer Lactazidose im Vergleich zu Phenformin und Buformin sowie durch die extrapankreatische Blutzuckersenkung, weiche im Hinblick auf lnsulinresistenz und Hyperinsulinämie (metabolisches Syndrom) wünschenswert ist. Hinzu kommen die geschilderten günstigen Effekte auf den Fettstoffwechsel und auf hämorrheologische Parameter. Alle diese Eigenschaften bedingen, dass - nach anfänglicher Zurückhaltung -, die von den schlechten Erfahrungen mit Phenformin und Buformin geprägt war, die Verabreichung von Metformin ständig zunimmt: So wurde Metformin nach der Zulassung in den USA innerhalb von 12 Wochen dort zu dem am meisten verschriebenen oralen Antidiabetikum.
Wie sollte man Metformin dosieren? In der Regel wird man mit. 850 mg morgens beginnen und nach drei bis vier Tagen weitere 850 mg am Abend verabreichen. Die Bremsung der hepatischen Glucosefreisetzung durch Metformin ist besonders erwünscht. Metformin soll zu den Mahlzeiten und nicht auf nüchternen Magen verabreicht werden, da sonst Übelkeit und Magendrücken auftreten können. Mehr als 3 x 850 mg werden im allgemeinen nicht toleriert. Der von amerikanischen Autoren geprägte Slogan "Start low, go slow" gilt nicht nur für die damals geübte Phenforminbehandlung, sondern auch für die Therapie mit dem Biguanid Metformin. Die Dosis von 850 mg ist deswegen so günstig, weil sie als Einmalgabe unterhalb des Schwellenwertes für das Auftreten gastrointestinaler Nebenwirkungen liegt und eine maximale Blutzuckersenkung mit sich bringt. Dies unterscheidet die 850 mg-Gabe vorteilhaft von der 500 mg-Gabe, bei der man entweder bei der Einmalgabe unterdosiert (also mit 1 x 500 mg) oder aber mit 2 Tabletten ä 500 mg überdosiert. Metformin ist ein ausgezeichnetes Antidiabetikum, bei dem allerdings der Indikationsbereich durch die sorgfältig zu beachtenden Kontraindikationen eine gewisse Einengung erfährt. Um den Wert des Metformin in der Behandlung des Typ-2-Diabetes auch in Zukunft zu sichern, ist die Beachtung dieser Kontraindikationen (ganz im Vordergrund steht die Niereninsuffizienz) dringend erforderlich. In der Hand erfahrener und zuverlässiger Ärzte wird es liegen, ob Metformin das für die Biguanidbehandlung zurückeroberte Terrain behalten, ausbauen oder verlieren wird.
Prof. Dr. med Hellmut Mehnert, Deutsche Diabetes Union e.V. Krailling |
