Behandlung von Risikofaktoren für Herz und Kreislauf

(24.07.2002)Unbestritten ist, dass die Diabetiker und speziell die Diabetikerinnen nach wie vor eine exzessiv gesteigerte Erkrankungsrate (Morbiditätsrate) und Mortalität (Sterblichkeit) an kardiovaskulären Komplikationen (Herz-Kreislauf-Komplikationen) aufweisen und dass sich ca. 35 000 tödliche Herzinfarkte jährlich in Deutschland auf dem Hintergrund von Diabetes ereignen.

Diabetes mellitus wird heute nach verschiedenen Evidenzbasierten Leitlinien, so auch der Deutschen Diabetes-Gesellschaft, als ein Äquivalent für das Vorliegen einer koronaren Herzkrankheit eingeschätzt. D.h. nur durch das Vorhandensein eines Diabetes mellitus beträgt das Risiko, innerhalb von 10 Jahren an einer Herz-Kreislauf-Komplikation zu sterben, mehr als 20 Prozent. Ist zudem eine schwerwiegende koronare Herzkrankheit (Erkrankung der Herzkranzgefäße) bereits nachgewiesen, z.B. in Form eines durchgemachten Herzinfarkts, beläuft sich dieses Risiko sogar auf horrende 60 Prozent. Demzufolge muss auch bei der Therapie gehandelt werden.

Für Deutschland hat die IRIS-Studie (Erfassung der Insulin-Resistenz anhand eines Insulin-Resistenz-Scores) eindrücklich gezeigt, dass mehr als 80 Prozent aller Typ 2 Diabetiker gleichzeitig einen Bluthochdruck (Hypertonie) nach den heutigen Kriterien aufweisen und mehr als 70 Prozent einen gestörten Fettstoffwechsel (Dyslipidämie mit besonders atherogenen kleinen und dichten LDL-Partikeln). Ferner ist klar, dass die erhöhten Blutzuckerwerte (Hyperglykämie) das Risiko durch jeden dieser kardiovaskulären Risikofaktoren erweitern und auch selbst ein erhöhtes Gefäßrisiko darstellen.

Jedes erkennbare Herz-Kreislauf-Risiko sollte auch behandelt werden. Das bedeutet für die HbA1c-Werte einen Zielbereich von 6,5 % und darunter und für die Blutzuckerwerte von unter 100 mg/dl (5,5 mmol/l) nüchtern und nach dem Essen von unter 140 mg/dl (7,8 mmol/l).

Bei den Blutdruckwerten müssen Werte unter 140/85 mmHg erreicht werden, bei guter Verträglichkeit von unter 130/80 mmHg, bei erhöhter Eiweißausscheidung im Urin ab dem Stadium einer Mikroalbuminurie eine Normalisierung von weniger als 120/80 mmHg.

ACE-Hemmer, AT1-Rezeptor-Antagonisten, aber auch kardioselektive Betablocker sind Mittel der ersten Wahl, auch für frühe Kombinationen, letztere auch unter Einschluss von Diuretika. Natürlich richtet sich die Auswahl auch nach Begleiterkrankungen und Nebenwirkungen.

Hinsichtlich der Indikation für die Behandlung der Blutfette (Lipidtherapie) muss zweifellos ein Umdenkungsprozess stattfinden. Zwar führt eine Absenkung der HbAlc-Werte in der Regel auch zu einer Verbesserung des Lipidmusters, aber auch bei normnahen HbAlc-Werten unter 6,5 %, so auch in der IRIS-Studie, weisen immer noch mehr als 50% der Typ 2 Diabetiker eine behandlungsbedürftige Fettstoffwechselstörung (Dyslipidämie) auf. Ein LDL-Cholesterin unter 100 mg/dl und ein HDL-Cholesterin über 40 mg/dl sollten erreicht werden, mit entsprechender Ernährung und unter Einsatz von Statinen. Leider gibt es nach wie vor keine einfachen Tests für die Praxis, um die Aktivierung der Blutplättchen (Thrombozyten) bzw. der Zellauskleidung der Gefäße (Endothel) zu diagnostizieren und zu überwachen.

Angesichts des exzessiven Herz-Kreislauf-Risikos ist jedoch die Indikation für eine thrombozytenfunktionshemmende Therapie, z.B. mit 100 mg Azetylsalizylsäure, spätestens ab den ersten Anzeichen von arteriosklerotischen Veränderungen (sog. "Gefäßverkalkung"), z.B. im Rahmen der regelmäßigen Ultraschalluntersuchungen der Gefäße, zu stellen.

Prof. Dr. med. Eberhard Standl, Akad. Lehrkrankenhaus München-Schwabing; Mitglied des Fachbeirats von www.diabetes-deutschland.de, zum Hauptsymposium am Deutschen Diabeteskongress in Dresden 2002: Therapie von kardiovaskulären Risikofaktoren