Insulinbehandlung bei schwerer Blutvergiftung und Schock

(20.08.2003) Intensivierte Insulintherapie bei schwerer Sepsis und septischem Schock (VISEP-Studie) - Notwendigkeit einer patientennahen Blutzuckermessung hoher Präzision.

Sepsis (Blutvergiftung) ist die Haupttodesursache auf nichtkardiologischen Intensivstationen und hat erhebliche gesundheitsökonomische Bedeutung, da dieses Krankheitsbild zu den kostenträchtigsten auf modernen Intensivstationen zählt.

Trotz der erheblichen klinischen und grundlagenwissenschaftlichen Bemühungen, die Mechanismen aufzuklären, die der schweren Sepsis und der mit ihr verbundenen Fehlfunktion vieler Organe zu Grunde liegen, ist die Sterblichkeit der Patienten
seit Jahrzehnten nahezu unverändert hoch.

Trotz erheblichen Aufwandes seitens der forschenden Industrie hat bisher nur eine Studie zur Zulassung eines neuen Wirkstoffs zur Behandlung der Sepsis (rhAPC) geführt. Etablierte unterstützende Therapieverfahren in der intensivmedizinischen Behandlung der Sepsis wurden dagegen kaum auf ihre wissenschaftliche Evidenz in Multicenterstudien überprüft.

Eine akute Hyperglykämie (Erhöhung des Blutzuckers) geht bei Nichtdiabetikern, die im Krankenhaus liegen, mit einer erhöhten Todesrate einher. Van den Berghe und Mitarbeiter konnten in einer Studie (monozentrisch) bei kritisch kranken Patienten durch eine intensivierte Insulintherapie (Glukosekonzentration 80-110 mg/dl) normale Blutzuckerwerte erzielen. Damit konnte die Sterblichkeit im Vergleich zu einem Kontrollkollektiv, bei dem eine Glukosekonzentration bis zu 215 mg/dl toleriert wurde, von 8,0% auf 4,6% (p <0,04) gesenkt werde.

Bei Patienten mit einer Liegedauer von mehr als 5 Tagen war dieser Unterschied noch deutlicher (10,6% versus 20,2%, p=0,005). Normoglykämische Patienten benötigten weniger häufig ein Nierenersatzverfahren (4,8% versus 8,2%, p=0,007) und wiesen eine geringere Rate von Bakteriämien (4,2% versus 7,8%, p=0,003) und seltener eine Critical-Illness Polyneuropathie (28,7% versus 51,9%, p<0,001) auf. Auch die Dauer einer maschinellen Beatmung war bei normoglykämischen Patienten, die länger als 5 Tage auf der Intensivstation verblieben geringer (10 Tage versus 12 Tage, p=0,006). In der Normoglykämie-Gruppe verstarben 8 Patienten an den Folgen eines mikrobiologisch dokumentierten septischen Multiorganversagens im Vergleich zu 33 Patienten in der Kontrollgruppe. [Anm. d. Red.: Hier unser Bericht zu dieser Studie vom 11.01.2002]

Die Gesamtsterblichkeit lag in dieser Studie jedoch lediglich bei 6,3%. Die Sterblichkeit in der Placebogruppe großer Multicenterstudien zur adjunktiven Therapie der schweren Sepsis und des septischen Schocks liegt mit ca. 40% wesentlich höher. Ob eine strenge Blutzuckereinstellung auch in einem solchen Krankengut vorteilhaft ist, ist ungeklärt. Zudem könnte eine strenge Blutzuckereinstellung bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock Risiken beinhalten, da Frühzeichen der Unterzuckerung fehlen und die Patienten z.T. extrem hämodynamisch kompromittiert sind bzw. eine akute Fehlfunktion der Leber aufweisen.

Das vom Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung geförderte "Projekt zum Strukturaufbau eines Kompetenznetzwerk Sepsis (SepNet)" untersucht gegenwärtig in einer prospektiven, kontrollierten, offenen und randomisierten multizentrischen Studie (VISEP) an 600 Patienten den Einfluss einer intensivierten gegenüber einer konventionellen Insulintherapie auf die Organfunktion und das Überleben von Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock.

Primäres Studienziel ist eine Verringerung der Sterblichkeit um 10% bzw. eine Senkung des mittleren sogenannten "Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Scores" um 1,2 Punkte.

Sekundäre Endpunkte sind die Häufigkeit von Unterzuckerungen, die Häufigkeit einer Critical Illness Polyneuropathie (Nervenerkrankung), die Gesamtbeatmungsdauer, die Liegedauer auf der Intensivstation und die Sterblichkeit innerhalb von 90 Tagen nach Krankheitsbeginn.

Insgesamt 17 deutsche Universitätskliniken und kommunale Krankenhäuser mit 26 Intensivstationen nehmen an der Studie teil. Engmaschige Blutzuckerkontrollen (1-4 stündlich) werden durch das Intensivpflegepersonal ausgeführt, die Insulintherapie (Humaninsulin Actrapid®, NovoNordisk Pharma GmbH) nach einem vorgegebenen Schema gesteuert. Notwendige Voraussetzungen hierfür sind die patientennahe Verfügbarkeit und Robustheit des Messgerätes im klinischen Alltag einer Intensivstation sowie eine hohe Präzision des Messverfahrens.

Für die Studie wird nach vorausgegangenen Pilotstudien ausschließlich das Gerät HemoCue® Glucose 201 (Fa HemoCue GmbH) verwandt. Insgesamt werden ca. 45.000 Blutzuckermessungen durchgeführt werden. Eine Qualitätskontrolle der Geräte wird über die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung hinaus täglich mit alternierenden Kontrolllösungen durchgeführt.

Die beschriebene Studie wird unterstützt durch:
Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (Nr: 01 KI 01 06); B.Braun Melsungen AG; NovoNordisk Pharma GmbH; HemoCue GmbH

Dr. med. Frank Martin Brunkhorst, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Klinikum der Friedrich-Schiller-Universität Jena

Laienversion zur DDG-Meldung der 38. Jahrestagung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) 2003 in Bremen