Diabetestherapie im fortgeschrittenen Lebensalter

Diabetiker im fortgeschrittenen Lebensalter - in dieser Arbeit sind damit Patienten gemeint, die das 65. Lebensjahr überschritten haben - finden sich in verschiedenen Situationen. Es kann sich um Typ 1 Diabetiker handeln, die vor vielen Jahren manifest diabetisch wurden und die mit ihrer Erkrankung von oft jahrzehntelanger Dauer ein hohes Lebensalter erreicht haben. Sehr selten gibt es aber auch Typ 1 Diabetiker, deren Diabetes erst nach dem 65. Lebensjahr aufgetreten ist, was dann durch die Bestimmung von Autoimmunmarkern und die sofortige Abhängigkeit von der Insulintherapie bewiesen werden kann.

Prof. Dr. med.
Hellmut MehnertHier eine Übersicht über diesen Beitrag:

• Diabetes im fortgeschrittenen Lebensalter: Pathogenese und Epidemiologie
• Ernährungs- und Bewegungstherapie, Schulung
• Orale Antidiabetika
• Nicht-insulinotrope orale Antidiabetika
• Insulinotrope orale Antidiabetika
• Insulin und Insulinanaloga
• Kombinationsbehandlung
• Behandlung der Folgeschäden
• Zusammenfassung
  
  

Diabetiker im fortgeschrittenen Lebensalter - in dieser Arbeit sind damit Patienten gemeint, die das 65. Lebensjahr überschritten haben - finden sich in verschiedenen Situationen. Es kann sich um Typ 1 Diabetiker handeln, die vor vielen Jahren manifest diabetisch wurden und die mit ihrer Erkrankung von oft jahrzehntelanger Dauer ein hohes Lebensalter erreicht haben.

Sehr selten gibt es aber auch Typ 1 Diabetiker, deren Diabetes erst nach dem 65. Lebensjahr aufgetreten ist, was dann durch die Bestimmung von Autoimmunmarkern und die sofortige Abhängigkeit von der Insulintherapie bewiesen werden kann. Weitaus häufiger sind aber Typ 2 Diabetiker, die entweder zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr - wo es bei der Manifestation zu einer Kumulation kommt - diabetisch wurden, oder aber es geht um Zuckerkranke, die nach dem 65. Lebensjahr erkrankten, eine Situation, die bei der längeren Lebensdauer der Bevölkerung immer häufiger wird. Diese Patienten erleben heutzutage noch ihren Diabetes, den sie früher oft nicht erlebt hätten.

Der Typ 1 Diabetiker ist eine Autoimmunerkrankung, bei der der absolute Insulinmangel dominiert. Wohl 300.000 von ca. 6 - 7 Millionen Diabetikern leiden in Deutschland unter dieser Krankheit. Sie müssen in jedem Falle mit Insulin behandelt werden. Patienten mit dem 20mal häufigeren Typ 2 Diabetes haben einen relativen Insulinmangel, der auf einer Insulinresistenz, also auf einer Unterempfindlichkeit gegenüber dem körpereigenen Insulin, und - wie man seit neuerem weiß - auch auf einer relativ frühen Insulinsekretionsstörung beruht. Als Prädiabetiker können sie die Stoffwechselstörung meist noch längere Zeit durch eine Mehrsekretion von Insulin kompensieren.

Nach dieser "prädiabetischen Balance" beim sogenannten metabolischen Syndrom kommt es aber dann mit der Manifestation des Diabetes zur "diabetischen Imbalance" mit Hyperglykämie, Glukosurie und noch stärkeren Entgleisungen des Fettstoffwechsels, als sie bereits vorher bestanden haben. Hinzu tritt schon in dieser Phase eine Hypertonie und eine nachteilige Beeinflussung der Blutgerinnung, Faktoren, die zu den frühen vaskulären Schäden von Prä-Typ 2 Diabetikern und Typ 2 Diabetikern beitragen. Wenn sich ein Diabetes melitus im Alter manifestiert, kann dies zu einer unterschiedlichen Symptomatik führen. Bei den - wie erwähnt - sehr seltenen, im hohen Alter auftretenden Fällen von Typ 1 Diabetes kommt es zu einem in der Regel foudroyanten Beginn mit Polyurie, Polydipsie, Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit, Müdigkeit, Mattigkeit und Juckreiz.

Völlig anders ist die Situation bei der Manifestation eines Typ 2 Diabetes. Hier ist nur in einem Drittel der Fälle eine klassische Symptomatik zu beobachten, während die Mehrzahl der Patienten zufällig, also etwa anlässlich eines Klinikaufenthalts, diagnostiziert wird. Anders wiederum ist die oben geschilderte Situation bei Diabetikern im Alter, deren Zuckerkrankheit (Typ 1 oder Typ 2 Diabetes) bereits längere Zeit bestanden hat. Hier fehlt natürliche jegliche Symptomatik, wenn der Diabetes der Patienten gut eingestellt ist. Sollte aber eine unbefriedigende Stoffwechsellage vorliegen, dann können die oben erwähnten diabetischen Symptome mehr oder weniger ausgeprägt auftreten.

Allerdings muss man auch hier bedenken, dass ältere, schlecht eingestellte Diabetiker die klassische Polyurie (gehäuftes Wasserlassen) und Polydipsie (vermehrter Durst) oft vermissen lassen. Dafür treten jedoch bei ungenügender Stoffwechselführung in zunehmendem Maße die gefürchteten Folgeschäden auf, die sich in typischer Weise an den großen und kleinen Gefäßen sowie am Nervensystem äußern.

Sowohl der Typ 1 als auch der Typ 2 Diabetes werden anhand erhöhter Blutzuckerwerte diagnostiziert, wobei die neuen WHO-Richtlinien bereits von einem manifesten Diabetes oberhalb eines Nüchternblutzuckers von 110 mg / dl bzw. bei erhöhten postprandialen Werten (Werte nach dem Essne) sprechen. Die Kombination von Nüchternblutzucker und postprandialem Blutzucker ist für die Diagnose wichtig, weshalb der lange Zeit unterschätzte orale Glukosetoleranztest wieder an Bedeutung gewonnen hat. Sicherlich wird man aber auch feststellen dürfen, dass ein Blutzuckerwert von mehr als 140 -160 mg / dl eine Stunde nach einem kohlenhydratreichen Frühstück ebenfalls für eine manifeste diabetische Stoffwechgelstörung spricht. Auch die HbAlc-Werte sind erhöht, wenn der Diabetes - was oft der Fall ist - längere Zeit unerkannt bestanden hat.

Zur Epidemiologie sei noch einmal zusammengefasst ausgeführt, dass der Typ 2 Diabetes 95 % aller (6 - 7 Millionen) Diabetiker in Deutschland ausmacht und zu 85 % als ein Krankheitsbild mit Übergewicht imponiert. Nur 5 % aller Zuckerkranken sind Typ-1 Diabetiker mit abnehmender Tendenz im höheren Lebensalter, wo die Typ 2 diabetischen Formen weitaus überwiegen.

Den so wünschenswerten Erfolgen einer Ernährungs- und Bewegungstherapie - der adäquaten "physiologischen" Behandlung älterer übergewichtiger Patienten schlechthin, stehen folgende Faktoren entgegen:

1. Viele Patienten werden bei Fehlen einer Diabetes-Symptomatik so spät erkannt, dass sie bei der Diagnose bereits jene Phase verlassen haben, in der noch eine alleinige Ernährungs- und Bewegungstherapie möglich war.

2. Der Diabetes mellitus ist ein progredientes Geschehen und führt infolge des fortschreitenden Insulinmangels früher oder später zur medikamentösen Therapie.

3. Dieses Fortschreiten sowie die mangelnde Compliance der Patienten zeigte sich besonders auch in der großen britischen UKPDS-Studie, wo nach 15 Jahren nur noch 3 % der Typ 2 Diabetiker mit Diät behandelt werden konnten.

4. Die wenigen Typ 1 Diabetiker im Alter bedürfen primär der Insulintherapie, so dass durch begleitende diätetische Maßnahmen nur eine zusätzliche Stabilisierung des Körpergewichts und eine Nivellierung der Blutzuckerwerte erreicht werden kann. Im Idealfall kann man jedoch bei den meisten alten Diabetikern, also den Typ 2 Patienten, mit alleiniger Ernährungs- und Bewegungstherapie beginnen und damit Erfolg haben.

Aus den oben genannten Gründen ist die Erfolgsquote der diätetischen Behandlung eher schlecht. Trotzdem: Auch wenn zusätzlich Arzneimittel eingesetzt werden, muss die Ernährungstherapie erhalten bleiben. Weder Tabletten noch Insulin können hierfür als Ersatz gelten, zumal durch eine Reduktionskost die beste Möglichkeit gegeben ist, wenigstens den erworbenen Anteil der Insulinresistenz im Fettgewebe zu bekämpfen und die übrigen Parameter des metabolischen Syndroms und des Typ 2 Diabetes zu verbessern. Die Verteilung der Nährstoffe soll 50 % bis 55 % Kohlenhydrate, 30 % bis 35 % Fett und 15 % Eiweiß an den Gesamtkalorien betragen. Die daraus resultierende kohlenhydratreiche, fettarme und eiweißbeschränkte Kost soll sich der "mediterranen" Küche annähern - mit Gemüse, Obst und Teigwaren, Ölen mit mehrfach oder auch einfach ungesättigten Fettsäuren (z. B. Olivenöl) sowie magerem Fleisch und Fisch als Eiweißträgern.

Beim Typ 2 Diabetiker und beim älter gewordenen, unter der Insulintherapie zu Übergewichtigkeit neigendem Typ 1 Diabetiker gilt es, in erster Linie auf eine bedarfsgerechte Energiezufuhr zum Zweck der Gewichtsabnahme zu achten. Eine unterkalorische Diät beginnt mit 1000 bis 1200 Kalorien pro Tag. Neue ernährungsphysiologische Untersuchungen haben erkennen lassen, dass eine erfolgreiche Gewichtsabnahme mit der Reduzierung des Fettgehalts der Nahrung steht und fällt. Das wichtigste Gebot der Diabetesdiät liegt also sicher in der Forderung, den Fettgehalt der Kost mit 30 % der Gesamtkalorien (allenfalls 35 %) nicht zu überschreiten.

Das Gebot, viele kleine anstelle weniger großer Mahlzeiten zu verabreichen, ist in jüngster Zeit eher umstritten, gilt aber zumindest für medikamentös behandelte Hypoglykämie-gefährdete Typ 1 und Typ 2 Diabetiker. Lediglich bei Therapie mit sogenannten nicht-insulinotropen Substanzen oder natürlich mit Diät allein kann man - auch auf Wunsch des Patienten - die Reduktionskost auf drei Mahlzeiten aufteilen, um die Nahrungsportionen nicht zu klein werden zu lassen. Auch bei Verwendung von Gliniden oder dem Sulfonylharnstoff Glimepirid ist eine solche Reduzierung der Mahlzeitenzahl möglich, da hier eine eher bedarfsgerechte, vom Blutglukosespiegel abhängige Blutzuckersenkung besteht.

Für alle Diabetiker hat zu gelten, dass Zucker vom Glukosetyp - also auch Saccharose und Maltose - eher zu meiden sind, selbst wenn kleine Portionen - etwa in einem Stück Kuchen - mit Sicherheit keinen Schaden stiften können. Es ist aber aus psychologischen Gründen wohl nicht gut, wenn man dem Patienten gleichsam die Zufuhr kleiner Zuckermengen erlaubt oder gar empfiehlt und dann betont, dass die gleichen Zucker - z. B. in Lösungen wie Kaffee oder Tee - absolut unerwünscht sind. Diesen Widerspruch könnten viele Menschen nicht verstehen.

Hinzu kommt, dass neue Ergebnisse auf die besondere Gefährlichkeit von postprandialen Blutzuckerspitzen (nach dem Essen) hingewiesen haben, die sich bei Zufuhr reinen Zuckers praktisch nicht vermeiden lassen. Die Herz-Kreislauf-Sterblichkeit (kardiovaskuläre Mortalität) ist streng mit solchen Glucosespitzen korreliert. Deswegen sollten die Patienten von der Möglichkeit, ihr Süßungsbedürfnis mit Süßstoffen (Cyclamat, Saccharin, Acesulfam, Aspartame) zu decken, Gebrauch machen. Andere Diabetiker-Lebensmittel sind durchaus entbehrlich oder -wie der unsinnige "Diabetiker-Tee" - nicht ungefährlich.

Diabetiker sollten wissen, dass nach Alkoholgenuss unerwartete Hypoglykämien auftreten können, dass Alkohol erhebliche Kalorienmengen enthält und dass dieses Genußgift auch neurotoxisch wirksam sein kann. Dennoch gehört es zur Lebensqualität, dass der alte Mensch sein Gläschen Rotwein trinkt, was im übrigen eine Erhöhung des "guten" HDL-Cholesterins bei einer meist fehlenden Erhöhung der Triglyzeride mit sich bringen kann.

Die Medikamente zur Therapie des Übergewichts teilen sich in zentral wirksame Appetitzügler und in Substanzen auf, die der Fettverdauung lokal im Darm entgegenwirken. Mit der Hemmung der Pankreaslipase durch Orlistat wird selektiv die Verdauung des mit der Nahrung zugeführten Fettes zu etwa 30 % blockiert. Der Therapeut muss abwägen, ob die mit dem Haupteffekt zusammenhängenden Nebenwirkungen (Fettstühle!) vereinbar sind mit dem Therapieziel der Gewichtsabnahme und der Beibehaltung einer befriedigenden Lebensqualität.

Wichtig ist, daß die ernährungstherapeutischen Maßnahmen auch bei alten und sehr alten Menschen durch eine gewisse körperliche Tätigkeit (mindestens zweimal wöchentlich 10 -20 Minuten "schweißtreibende" körperliche Betätigung mit Pulswerten von "180 minus Lebensalter") sowie durch weitere weniger anstrengende Bewegungen zu ergänzen sind.

Natürlich muß das Wissen um die Ernährungs- und Bewegungstherapie sachgemäß vermittelt werden, wobei der Patient in der Schulung z. B. die Berechnung der Kost und die Einhaltung der Diät mit Lebensmittelattrappen üben kann. Ob man die Kohlenhydrate nach BE (Broteinheit oder Berechnungseinheit, definiert als 10 bis 12 Gramm Kohlenhydrate) berechnen lässt oder insgesamt eine Kalorienkalkulation durchführt, ist letztlich unerheblich. Entscheidend ist, dass der Patient mit seiner Diät zurecht kommt und die entsprechenden Kriterien erfüllt: Die Ergebnisse der Personenwaage sind bei den übergewichtigen Patienten (dem Gros der alten Diabetiker) wichtiger als die der Küchenwaage.

Natürlich darf das Diätkapitel nicht abgeschlossen werden ohne einen Hinweis auf jene im Senium stehenden sehr alten Diabetiker, die an Gewicht abnehmen, weil sie nicht mehr ausreichend Nahrung zuführen und weil ihr Grundumsatz allmählich absinkt. Bei solchen Diabetikern wird man Lockerungen in der Ernährungstherapie vornehmen müssen, um vor allem das anzubieten, was den Patienten schmeckt, selbst wenn es vorher (wie reiner Zucker und Fett) eher unerwünscht war. Von großer Bedeutung ist, dass der alte Mensch reichlich Flüssigkeit zu sich nimmt (mindestens 2 Liter zusätzlich zur Nahrung) und dass diese Forderung, der das fehlende Durstgefühl der alten Patienten entgegensteht, gleichsam wie die Einnahme von Medikamenten von den Angehörigen und den Pflegekräften durchgesetzt wird.

Orale Antidiabetika

Nicht-insulinotrope orale Antidiabetika
Das metabolische Syndrom mit Stammfettsucht, Dyslipoproteinämie (Fettstoffwechselstörung), Hypertonie (Bluthochdruck), Gerinnungsstörungen sowie den auslösenden Faktoren Insulinresistenz und Hyperinsulinämie (bei allmählich sich anbahnendem Insulinsekretionsversagen) lehrt, dass nach der unentbehrlichen Ernährungs- und Bewegungstherapie (siehe oben) nicht-insulinotrope orale Antidiabetika, also Substanzen, die nicht die körpereigene Insulinsekretion (Insulinausschüttung) anregen und die nicht die erwähnten pathologischen Befunde noch verstärken, nach der Manifestation des Typ 2 Diabetes in der Regel die Therapie der Wahl sind.

Hierfür stehen zur Verfügung die Alpha-Glucosidasehemmer (Acarbose und Miglitol), die Glitazone (Rosiglitazon und Pioglitazon) sowie - bei älteren Menschen begrenzt - der große Gewinner der weltweit anerkannten UKPD-Studie, nämlich das Metformin. Allen diesen Substanzen ist gemeinsam, dass sie die Insulinresistenz beeinflussen und sich dabei nicht der Stimulierung der körpereigenen Insulinsekretion bedienen.

Nach den Ergebnissen der UKPDS hat für Metformin zu gelten, dass der Einsatz bei übergewichtigen Patienten besonders lohnend ist, zumal sich dabei zeigte, dass nicht nur eine adäquate Blutzuckersenkung und eine praktisch fehlende Gewichtszunahme zu beobachten war, sondern dass auch die antiatherogenenen Eigenschaften des Metformin von besonderer Wirksamkeit gewesen sind: Es gelang unter Einschaltung der Metformin-typischen Mechanismen der Lipidsenkung, der Beeinflussung des Gerinnungssystems und natürlich der Bekämpfung der Hyperglykämie, Herzinfarkt und Schlaganfallrate im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant zu reduzieren. Wenn man im höheren Lebensalter dennoch zu einem vorsichtigen Einsatz von Metformin rät, dann beruht das auf den Kontraindikationen, wie Niereninsuffizienz, anoxische Zustände, Multimorbidität etc., wodurch gerade im hohen Lebensalter (vorzugsweise ab dem 75. Lebensjahr) doch Einschränkungen für den Einsatz dieser sonst so wertvollen Substanz gegeben sind.

Medikamente, bei denen es praktisch auch im fortgeschrittenen Alter keine Kontraindikationen gibt, sind Acarbose und Miglitol: sie senken verlässlich den Blutzucker und führen zu einer Blutzuckerglättung, die gerade im Hinblick auf die oben erwähnten gefährlichen postprandialen Blutzuckerspitzen, wie man sie bei vielen Typ 2 Diabetikern beobachtet, günstig ist. Lediglich die bei zu rascher Dosissteigerung auftretenden gastrointestinalen Nebenwirkungen führen zu einer gewissen Limitierung im Einsatz dieser Alpha-Glucosidase-Hemmer. Solche Probleme lassen sich aber bei Beachtung der von uns aufgestellten "Einer-Regel" weitgehend vermeiden.

Welche Effekte entfalten nun die neuen potenten Insulinsensitizer Rosiglitazon und Pioglitazon, wenn man sie zur Bekämpfung der Insulinresistenz bei alten Patienten und damit in der Therapie des Typ 2 Diabetes einsetzt (die Glitazone sind selektive Agonisten am nukleären Rezeptor PPAR-Gamma und sind damit in vielfacher Hinsicht wirksam).

Die Glitazone verbessern den diabetischen Stoffwechsel durch eine Steigerung der Insulinsensivität in verschiedener Hinsicht: Die Substanzen wirken am Fettgewebe, an der Muskulatur, an der Leber und schließlich im Hinblick auf die Verbesserung der Glucose-induzierten Glukosetoxiztät bei einer Hyperglykämie. Die Wirkung des körpereigenen Insulins wird verbessert, nicht zuletzt durch die so wichtige Senkung der freien Fettsäuren aufgrund der Lipolysedrosselung. Im Augenblick sind Rosiglitazon und Pioglitazon nur für die Kombinationsbehandlung mit Metformin und Sulfonylhamstoffen zugelassen. Dies entspricht aber dem allgemeinen Trend, der bei den oralen Antidiabetika sowieso zur Kombinationstherapie hingeht (siehe unten).

Die Lipidparameter werden unter Glitazonen unterschiedlich, aber im ganzen eher günstig beeinflußt (Zunahme der LDL-Partikelgröße, Steigerung der HDL-Werte, Senkung der freien Fettsäuren, Senkung der Triglyzeride). Natürlich kommt es unter den Glitazonen zu einer Verbesserung der Insulinsensitivität, was ihrem Wirkungsmechanismus entspricht. Zusätzlich interessant ist aber auch die Verbesserung der Funktion der insulinproduzierenden Betazellen in der Bauchspeicheldrüse, die weit über ähnliche Effekte anderer oraler Antidiabetika hinausgeht. Dies mag mit der Verringerung der sogenannten Lipotoxizität (nachteilige Beeinflussung der Betazellfunktion durch erhöhte freie Fettsäuren) zusammenhängen.

In den USA wird vielfach die Kombination "Glitazon plus Insulin" angewandt, wodurch es zu einer drastischen Einsparung der Insulinmengen bei Verbesserung der Stoffwechsellage kommt. Diese Indikation ist in Deutschland leider noch nicht zugelassen, wird aber wohl in nächster Zeit zu erwarten sein. Als Nebenwirkung der Glitazone sind der Einfluss auf das Körpergewicht im Sinne einer gelegentlichen Gewichtszunahme zu diskutieren, was sich aber zumeist im marginalen Bereich bewegt. Trotzdem sind die mitunter auftretenden geringfügigen Wassereinlagerungen die Ursache, dass Patienten mit Herzinsuffizienz nicht auf Glitazone eingestellt werden sollen, eine Kontraindikation, die für nicht wenige ältere Menschen zu gelten hat. Die Erhöhung der Leberenzyme, die unter einem anderen nicht mehr im Handel befindlichen Glitazonabkömmling - nämlich dem Troglitazon - zusammen mit schwerwiegenden hepatischen Ereignissen (Leberereignisse) zu einer Rücknahme des Präparats vom Markt geführt hatte, bewegt sich unter Rosiglitazon und Pioglitazon im Plazebobereich.

Bei den insulinotropen Substanzen interessieren zunächst die Sulfonylharnstoffe. Der einzige Sulfonylharnstoff der dritten Generation, das Glimepirid, weist offenkundige Vorteile gegenüber dem weit verbreiteten Glibenclamid auf. Die großen Vorteile des Glimepirid liegen in der Einmaldosis, in der geringeren hyperinsulinämischen Wirkung (die durch einen zusätzlichen extrapankreatischen Effekt ergänzt wird) und in der sehr wichtigen bedarfsgerechten Blutzuckersenkung. Diese ist auch dafür verantwortlich, dass es kaum zur Gewichtszunahme und vor allem seltener und weniger ausgeprägt zu Hypoglykämien unter Glimepirid kommt.Glimepirid sollte dem Glibenclamid in der Regel vorgezogen werden, da unter letzterer Substanz gefährliche verzögerte und mitunter tödliche Hypoglykämien gerade bei sehr alten Patienten zur Beobachtung kommen können.

Ebenfalls deutlich seltener zu Hypoglykämien führen die neuesten insulinotropen Substanzen, nämlich die Glinide. Repaglinide und seit kurzem Nateglinide sind in Deutschland im Handel. Diese Substanzen (Repaglinide als Benzoesäure-Abkömmling, Nateglinide als Phenylalaninderivat) bewirken gleichsam eine "endogene Altinsulininjektion", indem sie eine Stimulierung der Betazellfunktion mit kurz andauernder Hyperinsulinämie verursachen. Deshalb gibt man diese Substanzen unmittelbar vor den Hauptmahlzeiten und braucht beim Wegfall einer Mahlzeit dann nicht mit einer Hypoglykämie zu rechnen. Nateglinide kann derzeit nur mit Metformin kombiniert werden, hat aber den Vorteil der besonders schnellen Wirkung. Repaglinide hat sich ebenfalls in der Kombination mit Metformin hervorragend bewährt, kann aber im übrigen auch in anderen Kombinationen und in der Monotherapie verwendet werden.

Durch Änderungen am Molekül des Insulins ist es gelungen, sowohl sehr kurz wirkende Insuline (Lispro, Insulin Aspart), als auch ein besonders lang und gleichmäßig wirkendes Insulin (Insulin glargin) zu entwickeln. Beide Varianten haben ihre Bedeutung für die Diabetestherapie gewonnen.

Insulin und Insulinanaloga sind Medikamente, die auch für den älteren und sehr alten Diabetiker wichtig sind. Der Grund hierfür liegt darin, dass alle alt gewordenen Typ 1 Diabetiker und alle spät sich manifestierenden Typ 1 Diabetiker insulinbedürftig sind. Darüber hinaus werden aber auch zunehmend Typ 2 Diabetiker frühzeitiger auf Insulin eingestellt, da die UKPDS-Studie gelehrt hat, wie wichtig -bei Versagen der Tablettenbehandlung -eine gute Einstellung mit rechtzeitiger Insulintherapie ist. Je länger der Diabetes dauert, dass heißt, je länger die Typ 2 Diabetiker leben, umso mehr ist im Laufe der Jahre mit einer Umstellung auf Insulin zu rechnen. Der Einsatz des Insulins kann auf verschiedene Weise erfolgen.

Die sogenannte prandiale Insulinsubstitution (Insulin zum Essen; vor Jahren schon von Bruns als "komplementäre Insulinbehandlung" beschrieben) gibt die Möglichkeit, den Insulinsekretionsdefekt vor allem der ersten Phase durch präprandiale Insulininjektionen (vor dem Essen) auszugleichen und den Diabetiker mit drei Spritzen zu führen. Je jünger, je schlanker und je intelligenter ein Typ 2 Diabetiker ist, desto eher kommt diese Therapie - auch früh im Verlauf eines Typ 2 Diabetes - in Betracht. Die kurzwirkenden Insulinanaloga haben den Vorteil, dass sie unmittelbar vor oder sogar nach der Mahlzeit gespritzt werden können, dass mit anderen Worten ein Spritz-Ess-Abstand nicht mehr nötig ist. Diese Analoga sind besonders zur Bekämpfung der erwähnten postprandialen Blutzuckerspitzen geeignet, die sie in hervorragender Weise nivellieren können.

Darüber hinaus haben diese Insuline den Vorteil, dass sie bei Anwendung in der intensivierten Therapie beim Typ 1 Diabetes oder bei der prandialen Therapie beim Typ 2 Diabetes gezielt nur zu den Mahlzeiten wirksam sind. Hier ähneln sie in gewissem Sinne den Gliniden, die diesen Effekt mit der Stimulierung des noch vorhandenen körpereigenen Insulins besorgen. Beim Typ l Diabetes kann und muss in Ergänzung hierzu ein langwirkendes Basalinsulin unterlegt werden, während beim Typ 2 Diabetes häufig genug noch die Reste der körpereigenen Insulinsekretion in der Lage sind, den Stoffwechsel zwischen den Mahlzeiten ebenfalls im Sinne der Normoglykämie zu regulieren. Eine unerwünschte, zusätzlich durch Insulingaben induzierte Hyperinsulinämie zwischen den Mahlzeiten fällt weg, weil, wie gesagt, diese Analoga nur sehr kurz wirksam sind.

Eine bedeutsame Insulinentwicklung stellt die Synthese des Insulin glargin dar, das mit einmaliger Dosierung über 24 Stunden einen gleichmäßigen blutzuckersenkenden Effekt entfaltet. Dies gilt mit Sicherheit für alle Typ 2 Diabetiker, die Insulin benötigen, ist aber auch für die Mehrzahl der Typ 1 Diabetiker gültig, von denen erfahrungsgemäß nur ein relativ kleiner Teil dieses Basisinsulin zweimal spritzen muss. Natürlich wird beim Typ 1 Diabetes die Insulinbehandlung durch zusätzliche Bolusgaben kurzwirkender Insuline zu den Mahlzeiten (siehe oben) ergänzt. Bei Typ 2 Diabetes kann man - gerade beim älteren Patienten - Insulin glargin zusammen mit oralen Antidiabetika (z. B. Glimepirid oder mit Einschränkungen Metformin) geben, um eine ausgeglichene Stoffwechsellage zu erreichen.

Für die Altenpflege ist wichtig, dass Insulin glargin mit seiner 24-Stunden-Wirkung praktisch zu jedem Zeitpunkt - und nicht nur kurz vor dem Schlafengehen - gespritzt werden kann und damit in den Altenheimen zu weniger Personalproblemen führt. Insulin glargin verursacht ferner aufgrund seines Wirkungsmechanismus offensichtlich seltener Hypoglykämien als andere Basalinsuline und liegt überdies in klarer Lösung vor. Dies sind zwei wichtige Vorteile für den alten Menschen. Es bedeutet einmal, dass die so gefürchteten Unterzuckerungen kein großes Problem mehr darstellen (wenn sie auch nicht ganz vernachlässigt werden dürfen) und dass zum anderen das Insulin vor der Injektion nicht durchmischt werden muss. Im übrigen gibt es keinen Hinweis für eine potentielle krebserregende Wirkung von Insulin glargin und anderen Analoga, wie sie gelegentlich diskutiert wurde.

Das Stufenschema der Differentialtherapie für Typ 2 Diabetiker mit Übergewicht, also jener Patientengruppe, die das Gros in Klinik und Praxis und auch bei alten Diabetikern ausmacht, zeigt, dass sehr bald nach Versuchen mit oraler Monotherapie auf eine orale Kombinationstherapie oder auf eine Kombinationstherapie "Insulin plus orale Antidiabetika" übergegangen werden sollte.

Die Bedeutung der kombinierten Metformin-Sulfonylharnstoff-Therapie wurde durch irreführend interpretierte Ergebnisse der UKPDS-Studie vorübergehend in Mißkredit gebracht. Inzwischen haben sich aber große Fachgesellschaften, wie die amerikanische und die britische Diabetesgesellschaft, eindeutig dazu geäußert, dass diese Therapie von großem Nutzen ist. Auch die Autoren der UKPDS Studie haben dies bestätigt. Nützlich ist diese Therapieform vor allem in früheren Phasen des Typ 2 Diabetes, also etwa vor dem 75. Lebensjahr.

Bei der Kombination "Metformin plus Glibenclamid" kann wohl von einer geringeren Gefahr einer Glibenclamid-induzierten Hypoglykämie als in der Glibenclamid-Monotherapie ausgegangen werden, da in den in den U.S.A. im Handel befindlichen fixen Kombinationen dieser beiden Substanzen Glibenclamid relativ niedrig dosiert ist und weil wegen der notwendigen Beachtung der Kontraindikationen von Metformin die Risiken einer Niereninsuffizienz-induzierten Sulfonylharnstoff-Hypoglykänie und des hohen Lebensalters wegfallen. Auch wird man diese Kombination eher bei Patienten mit schlechter Stoffwechsellage geben, die damit von der Hypoglykämie weiter entfernt sind, als es für viele Patienten mit einer Monotherapie mit Sulfonylharnstoffen Gültigkeit hat.

Es gibt aber durchaus noch andere wertvolle Kombinationen von oralen Antidiabetika untereinander, wobei "Acarbose plus Metformin" und vor allem "Glitazone plus Metformin oder Sulfonylharnstoffe" von besonderer Bedeutung sind. Auch die Glinide können in hervorragender Weise gerade mit Metformin kombiniert werden, wobei noch einmal auf die Einschränkungen im hohen Lebensalter durch die gegebenen Metfornin-Kontraindikationen hingewiesen werden soll.

Bei den Kombinationen mit Insulin, die für den alten Patienten große Bedeutung haben, seien besonders die sehr bewährte Kombination "Insulin glargin plus Glimepirid" und die - aus den genannten Gründen bei sehr alten Patienten eher seltene Kombination - "Insulin glargin plus Metformin" erwähnt. Man kann durchaus auch lang wirkende Insuline mit Gliniden oder mit Acarbose sinnvoll kombinieren, um jeweils durch die Tablettengabe die postprandialen Blutzuckerspitzen abzufangen.

In zunehmendem Maße wird bei Typ 2 Diabetikern, die ihren fortschreitenden Insulinmangel jetzt auf Grund der längeren Lebenserwartung erleben, eine Insulintherapie erforderlich. Die Insulinmonotherapie mit hohen Hormondosen bedingt nicht selten eine Insulinmast, die mit einer Kombinationstherapie ( Siehe Abbildung 1: Stufenschema) weitgehend vermieden werden kann. Verschiedene Autoren haben unabhängig voneinander bei ihren kombiniert behandelten Patienten eine durchschnittliche Insulindosis von nur 14 bis 15 Einheiten täglich ermittelt, während bei der Insulinmonotherapie etwa 60 Einheiten täglich erforderlich waren.

Insulin - bei sicherlich inzwischen 700.000 bis 900.000 deutschen Typ 2 Diabetikern angewendet - kann also in Kombination oder als Monotherapie eingesetzt werden. Letztere sollten im wesentlichen dem Diabetes mellitus senilis - nach Erlöschen der letzten endogenen Insulinreserven - vorbehalten bleiben, während die Kombinationstherapie (im Alter vorzugsweise mit Glimepirid) sonst die Therapie der Wahl darstellt. Aber auch andere Antidiabetika wie Acarbose, Metformin und Repaglinide wurden erfolgreich für die Kombinationsbehandlung mit Insulin eingesetzt.

Eine Betrachtung der Therapie des alten Diabetikers vom Typ 1 oder Typ 2 wäre unvollkommen, wenn man nicht wenigstens kursorisch noch die Bedeutung zusätzlicher therapeutischer Maßnahmen erwähnen würde. Im Hinblick auf die Unterrichtung der Patienten soll auf die Effizienz strukturierter Schulungen hingewiesen werden, die gerade beim alten Menschen z. B. die Enstehung eines diabetischen Fußsyndroms verhindern hilft. Viel Leid und im übrigen auch viele Kosten ließen sich ersparen, wenn die älteren Diabetiker rechtzeitig und richtig geschult würden, um solche oder ähnliche Folgeschäden zu vermeiden.

Der diabetische Fuß beruht zu einem großen Teil auf einer diabetischen Polyneuropathie (Nervenschädigung), für die - wie bei anderen Folgeschäden - die Optimierung der Blutzuckereinstellung als vordringliche präventivmedizinische und therapeutische Maßnahme zu gelten hat. Als Medikament - gerade bei der schmerzhaften Neuropathie - kann eigentlich nur die Thioctsäure (syn. Alpha-Liponsäure) für sich in Anspruch nehmen, dass sie aufgrund ausgedehnter klinischer Studien und der Erfahrungen bei einer großen Zahl von Patienten in der ärztlichen Praxis das Medikament der Wahl (zunächst intravenös und später oral) darstellt.

Für die Mikroangiopathie (Schädigung der kleinsten Gefäße) gibt es lediglich Therapieansätze durch die Behandlung nierenkranker Patienten mit ACE-Hemmern, wobei die Mikroalbuminurie sich regelhaft und deutlich vermindert. Dies ist nicht nur ein kosmetischer Effekt, sondern dient auch dazu, die Eiweißausscheidung hintanzuhalten, die als solche einen Risikofaktor für die Nephropathie darstellt.

Größer ist das Arsenal von Medikamenten bei der Prävention der Makroangiopathie (Schädigung größerer Gefäße). Ganz im Vordergrund stehen hier die Therapiearten, die sich mit der Bekämpfung der Hypertonie (Bluthochdruck) einerseits und mit der Behandlung der Dyslipoproteinämie andererseits beschäftigen. Die UKPDS-Studie hat gezeigt, dass - weitgehend unabhängig von der Art des Antihypertonikums - die Blutdrucksenkung entscheidende Besserungen im Lebensschicksal der Diabetiker mit sich bringt. Alles in allem - nicht zuletzt auf Grund der Ergebnisse der HOPE-Studie - wird man aber dazu neigen, ACE-Hemmern den Vorzug in der Therapie zu geben, auch wenn Beta-Blocker in der UKPDS-Studie ebenfalls überzeugt haben.

Die so gefährliche Lipidtrias des Diabetikers "erhöhte chemisch modifizierte LDL-Partikel, hohe Triglyzeride, niedriges HDL-Cholesterin" lässt sich durch den Einsatz von Statinen erfolgreich bekämpfen.

Dies alles - zusammen mit den oben skizzierten Medikamenten zur Blutzuckersenkung - dient dazu, die zahlreichen Gefahren, die ein schlecht therapierter oder unbehandelter Diabetes mit sich bringt, gleichsam zu "entschärfen".Die exakte Einstellung des Diabetikers im fortgeschrittenen Lebensalter ist deswegen so wichtig geworden, weil diese Patienten heutzutage eine wesentlich längere Lebensdauer haben, als dies noch vor 20 - 30 Jahren der Fall war.

Schlecht eingestellte Diabetiker würden also gleichsam ihre Folgeschäden (und die daraus resultierenden neuropathischen und vaskulären Katastrophen) erleben, wenn man nicht rechtzeitig und richtig intervenieren würde. Deshalb soll dieser Artikel auch dazu dienen, der weit verbreiteten Resignation und Lethargie bei der Behandlung Diabetiker im fortgeschrittenen Lebensalter zu begegnen, und dazu ermuntern, diese große und wichtige Patientengruppe einer guten Diabetesbehandlung und einer adäquaten Prävention der Folgeschäden zuzuführen.

Der Typ 2 Diabetes macht 95 % aller 6 - 7 Millionen Diabetiker in Deutschland aus und imponiert zu 85 % als ein Krankheitsbild mit Übergewicht. 5 % der Patienten sind Typ 1 Diabetiker, die im höheren Lebensalter eher seltener werden. Alte Diabetiker können also vorwiegend Typ 2 und seltener Typ 1 Diabetiker sein. Die Ernährungs- und Bewegungstherapie soll am Beginn der Behandlung stehen und stets die Grundlage weiterer Therapieschritte bedeuten. Dass die orale Kombinationstherapie häufig der Monotherapie in einer weiteren Behandlungsstufe vorzuziehen ist, wird allgemein anerkannt. Ebenso ist wichtig, dass beim Übergang zur nicht zu spät einsetzenden Insulintherapie der Kombination des Hormons mit oralen Antidiabetika in der Mehrzeit der Fälle der Vorzug gegeben werden sollte. Die alleinige Insulintherapie ist in der Regel jenen älteren Patienten vorbehalten, bei denen im Verlauf des Diabetes die körpereigene Insulinsekretion nach Jahrzehnten allmählich erloschen und das Substrat für die zusätzliche Behandlung mit oralen Antidiabetika nicht mehr gegeben ist.

Neue und alte Diabetesmedikamente ermöglichen es, im Alter sowohl die wenigen Typ 1 Diabetiker als auch die zahlreichen Typ 2 Diabetiker mit gutem Erfolg zu behandeln. Insulinanaloga sowie nicht-insulinotrope und insulinotrope Antidiabetika haben das Arsenal der Diabetesmedikamente weithin bereichert. Durch ihren Einsatz ist es möglich, die Diabeteseinstellung zu verbessern, begleitende Risikofaktoren abzuschwächen und der postprandialen Hyperglykämie entgegenzuwirken. Prävention und Therapie der Folgeschäden (Neuropathie, Mikroangiopathie und Makroangiopathie) runden das therapeutische Konzept in der Behandlung der Diabetiker im fortgeschrittenen Lebensalter ab. Viele Medikamente (z. B. ACE-Hemmer, Statine, Thioctsäure) ermöglichen es, die Therapie der Hyperglykämie adäquat zu begleiten.

Autor: Prof. Dr. Hellmut Mehnert, Institut für Diabetes-Forschung am Krankenhaus München-Schwabing

Literatur:
-MEHNERT H: TYP 2 DIABETES. MEDIKON VERLAG MÜNCHEN, 2002, 3. Auflage
-MEHNERT H, STANDL E, USADEL KH: DIABETOLOGIE IN KLINIK UND PRAXIS. 4. AUFLAGE, THIEME STUTTGART, NEW YORK, 1999
-MEHNERT H: PHARMAKOTHERAPIE IM ALTER. B. PLATT, E. MUTSCHLER (HERAUSGEBER), WISSENSCHAFTLICHE VERLAGANSTALT MBH STUTTGART, 1999, SEITE 225 - 245