Typ 2 Diabetes und die Güte der Arzt-Patienten-Beziehung

(07.12.2005) Durch die Strukturverträge zum Diabetes mellitus soll die Versorgungsqualität für die Erkrankten verbessert werden, aber auch das Auftreten diabetesbezogener Spätkomplikationen und vorzeitiger Sterblichkeit. Es gibt viele Untersuchungen zu der Frage, ob im Rahmen der hausärztlichen Versorgung Verbesserungen eben dieser klinischen Endpunkte und der Sterblichkeit erzielt werden können. Da in Deutschland eine flächendeckende Registrierung medizinischer Daten rechtlich nicht erlaubt ist, finden sich nur kleinere Studien ausgewählter Regionen oder Praxen, die nicht populationsbezogen sind. Dennoch haben einige dieser Studien interessante und überraschende Ergebnisse gezeigt.

Im September 2005 wurde im „Deutschen Ärzteblatt“ ein Übersichtsartikel solcher Studien publiziert. Dabei wurden folgende Studien besonders herausgestellt:
In einer großen Studie wurden 1.065 Personen mit Typ 2 Diabetes mellitus aus 11 kooperierenden Praxen untersucht, mit einem Durchschnittsalter von 69 Jahren. Der HbA1c lag im Mittel bei 7.1 %. Ein Fünftel der Patienten hatte einen HbA1c von 8.0 % oder mehr. Größere internationale Studien hatten gezeigt, dass es überraschenderweise die jüngeren Personen unter 60 Jahren waren, die die höheren HbA1c-Werte aufwiesen. Daraus wurde geschlossen, dass es möglicherweise die berufstätige Bevölkerung ist, die Schwierigkeiten mit einer guten HbA1c-Einstellung hat.

Beachtenswert ist auch die Menge der Begleiterkrankungen, die Menschen mit Diabetes haben: in einer Studie mit Diabetikern in hausärztlicher Betreuung hatten 71 % eine Hypertonie, 53 % erhöhte Cholesterinwerte, 29 % eine koronare Herzerkrankung. Nierenschäden wurden bei 23 % gefunden und Augenschäden bei 14 %. Daraus lässt sich schließen, dass Patienten mit Typ 2 Diabetes eine umfassende Behandlung brauchen, um ihre Gesundheit und Lebensqualität zu erhalten.

Deshalb fragt sich, welche Faktoren eine erhöhte Sterblichkeit bei Personen mit Typ 2 Diabetes, die in hausärztlichen Praxen behandelt werden, vorhersagen. Dabei zeigte die Studie, dass nach einem Jahr 4.7 % der Patienten verstorben waren. Diese hatten ein höheres Lebensalter gehabt und häufiger eine Erkrankung der großen Gefäße (Makroangiopathie). Keinen Einfluss hatten Messwerte der Diabeteseinstellung wie der HbA1c-Wert oder die Höhe des Blutdrucks. Dagegen zeigte aber die Einschätzung der Ärzte der sogenannten „Compliance“ ihrer Patienten einen hohen Vorhersagewert für die Sterblichkeit, wenn die Compliance als schlecht eingestuft wurde. Compliance meint die Bereitschaft des Patienten bei Diagnostik und Therapie mitzuwirken. Bei guter Compliance war die Sterblichkeit gering. Die Wahrscheinlichkeit, früher zu sterben, erhöhte sich bei einer schlechten Einschätzung der Compliance durch die behandelnden Hausärzte um den Faktor 2.67. Es konnte gezeigt werden, dass die Ärzte unabhängig davon geurteilt hatten, wie Stoffwechselqualität oder wie gravierend die Begleiterkrankungen waren. Die Autoren des Übersichtsartikels schließen daraus, dass die Arzt-Patienten-Beziehung einen wesentlichen Einfluss auf die Sterblichkeit und schwere Krankheitsereignisse hat, obwohl ein Beweis erst nach einer längeren Beobachtungsdauer und in größeren Studien erbracht werden kann.

Wie bei allen chronischen Erkrankungen setzt die Behandlung des Diabetes auf das Selbst-Management der Erkrankung durch den Patienten, auf seine Fähigkeit Bewältigung der Alltagsprobleme und der Erkrankung an sich, genannt „coping“, sowie eine funktionierende Interaktion mit den medizinischen Fachberatern, die ihre Kompetenz und ihren fachlichen Rat einfließen lassen.

Dabei ist wichtig, dass diese Beziehung so ausgewogen ist, dass die Patienten sich darin wohl fühlen und frei entfalten können. Dazu hat A. Antonovsky in Health Promotion International 1996 ein Konzept entwickelt, dass eine Voraussetzung darstellt.

Dieses Konzept kann helfen, den veralteten paternalistischen Führungsstil im Umgang mit Kranken zugunsten eines emanzipatorischen Modells aufzugeben, in dem ein erfolgreiches Selbst-Management der Personen mit Diabetes möglich wird.

Dr. med. Brigitte M. Lobnig, Universitätsklinikum Düsseldorf, Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie

Quelle: Rothenbacher D, Brenner H, Rüter G. Typ 2 Diabetes-mellitus: Betreuung von chronisch Kranken in der Hausarztpraxis. Deutsches Ärzteblatt 2005; 36: A-2408/B-2028/C-1921