Gefäßerkrankungen und damit verbundene Akutkomplikationen stellen bei Diabetikern die Hauptursache einer deutlich verringerten Lebensqualität und Lebenserwartung dar.

 

Hier ein Überblick über diesen Beitrag:

1. Die Mehrzahl aller Diabetiker verstirbt an Gerinnungskomplikationen bei vorbestehenden Gefäßschäden
2. Beim Diabetiker besteht eine gesteigerte Gerinnbarkeit des Blutes
3. Optimale Stoffwechselkontrolle (Blutzucker und Fette) kann diese Veränderungen nur teilweise neutralisieren
4. Neben Allgemeinmaßnahmen wie Nikotinkarenz, körperliche Bewegung und gesunde Ernährung ist eine frühe medikamentöse Vorbeugung bei Typ-2 Patienten angezeigt
5. Besonders gut ist die blutverdünnende Wirkung von Plättchenaggregationshemmern wie z.B. Acetylsalicylsäure (Aspirin) untersucht.

Mit einer fortschreitenden Überalterung nehmen Gefäßerkrankungen in der Bevölkerung zu. Diese Entwicklung betrifft vor allem auch die Diabetiker, die in der Mehrzahl unverändert an akuten Komplikationen durch Blutgerinnsel an vorbestehenden Gefäßläsionen versterben. Diabetiker erleiden 2-3x so häufig Herzinfarkte, nur jeder dritte überlebt den Infarkt länger als einen Monat und die längerfristige Prognose nach einem Erstinfarkt ist bei Diabetikern besonders schlecht.

Niemand stirbt an einem Blutzucker oder Blutfettwert, sei er auch noch so schlecht. Die Gefahr geht von den mittelbaren Folgen am Gefäß- und Gerinnungssystem aus! Umgekehrt gilt, dass es ohne Blutgerinnsel in einer Arterie auch keine Infarkte gibt.

Die Blutgerinnung hat daher unmittelbare Bedeutung für die klinische Prognose der Diabetespatienten, deren Therapiekosten heute ganz überwiegend durch das Management dieser Gefäßkomplikationen bestimmt werden.

Übergerinnbarkeit des Blutes von Diabetikern

Im Diabetes liegt eine gesteigerte Gerinnungsneigung des Blutes vor. Diese findet sich besonders unter den Bedingungen großer Blutzuckerschwankungen wie z.B. nach Mahlzeiten oder bei erhöhten Blutfettwerten. Blutplättchen sind die ersten Auslöser der arteriellen Blutgerinnung. Sie sind beim Diabetiker leichter aktivierbar, wodurch es in Situationen vorbestehender Gefäßschäden, wie sie beim Diabetiker regelmäßig vorkommen, zu einer überschießenden Blutgerinnung kommen kann. Zusammenfassend können Blutplättchen daher beim Diabetiker als Thromboseauslöser, Atherosklerosebeschleuniger und für die kleinen und kleinsten Gefäße schädigend wirken. Zusätzlich finden sich Veränderungen im Gleichgewicht gerinnungsfördernder und -hemmender Stoffe im Blut der Diabetiker. Als besonders bedeutsam hat sich erwiesen, dass die Blutzuckerentgleisung zu einer erhöhten Klebrigkeit der Gefäßinnenauskleidung großer und kleiner Gefäße führt.

Ein Teufelskreis kommt in Gang: reaktionsfreudigeres Blut kommt mit klebrigen Gefäßwanden in Berührung und begünstigt damit die Bildung eines Verschlussgerinnsels. Besonders betroffen sind die organversorgenden Arterien, wo die Auslöseschwelle für den Gerinnungsvorgang herabgesetzt ist. Damit kommt es zur schicksalhaften Schädigung eines nachgeschalteten Organs wie z.B. des Herzens bzw. des Gehirns. Der Verlauf des Myokardinfarktes beispielsweise ist beim Diabetiker deutlich schlechter und die Sterblichkeit dementsprechend höher. Die beschriebene Übergerinnbarkeit manifestiert sich besonders auch in der schlechten kurz- und vor allem längerfristigen Erfolgs- und Komplikationsrate nach Gefäßeingriffen wie By-pass- Chrirurgie oder Ballondehnung verengter Arterien. Dies stellt ein besonderes drängendes Problem dar, da Diabetiker unter diesen Patienten besonders häufig sind.

Gerinnungshemmende Medikamente

Mit einer normnahen Blutzuckereinstellung lassen sich nicht alle Aspekte der Übergerinnbarkeit von Diabetikern normalisieren. Gleiches gilt für die Kontrolle der Blutfettwerte, obwohl eine Normalisierung des Zucker- und Fettstoffwechsels unbestritten das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall ebenso wie die Einstellung des Blutdrucks reduzieren hilft. Bei Patienten mit Typ- 2 Diabetes werden zusäztlich Hemmsubstanzen der Blutplättchen (z.B. Aspirin) zur therapeutischen Korrektur der Übergerinnbarkeit empfohlen. Ähnliches gilt für ältere Typ-1-Diabetiker, wenn bereits Zeichen von Gefäßschäden vorliegen. Die derzeitige Studienlage zeigt einen günstigen Einfluß der Behandlung mit solchen "Aggregationshemmern" auf klinische Ereignisse wie den Herzinfarkt.

Allerdings muß darauf hingewiesen werden, dass der Einsatz dieser Substanzen strikt unter ärztlicher Kontrolle erfolgen muß. Nur so kann sichergestellt werden, dass zuvor andere Risikofaktoren, wie z.B. der Bluthochdruck, eingestellt werden und etwaige Kontraindikationen beachtet werden. Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (z.B. 100 mg/Tag) erscheint ausreichend. Die amerikanischen Empfehlungen geben einen Dosierungsbereich zwischen 80 und 325 mg/ d vor.

Andererseits kann die Acetyl-Salizylsäure noch nicht als das optimale Präventionsmedikament angesehen werden. Neue Substanzgruppen wie die Thienopyridine ("Clopidogrel") werden zunehmend an Bedeutung gewinnen. Wichtig ist der Hinweis, dass Diabetiker besonders von dieser thrombozytenfunktionhemmenden Medikation zu profitieren scheinen. Wenn ein akutes Gerinnungsereignis in einer organversorgenden Arterie wie beim Herzinfarkt aufgetreten ist, muß dem Diabetiker ganz besonders eine angemessene gerinnselauflösende Behandlung angeboten werden, die in der Klinik neben den genannten Aggregationshemmern auch Heparin, Fibrinolytika und Fibrinogenrezeptorblocker umfasst. Die Furcht vor übermäßigen Blutungskomplikationen wegen des schlechteren Gefäßstatus gegenüber Nichtdiabetikern erscheint nicht gerechtfertigt.

Bewertung

Generell sollte eine Normalisierung von Blutzucker und Blutfetten des Diabetikers eine Voraussetzung aller weiteren therapeutischen Überlegungen sein. Gerinnungshemmende Medikamente sind bei Diabetikern zusätzlich sowohl präventiv (vorbeugend) als auch akut wirksam. Zur prophylaktischen Vermeidung von Infarktereignissen sind Plättchenaggregationshemmer bei Diabetikern sinnvoll und sollten daher bei Patienten mit einem klinisch definierbaren Hochrisikoprofil für Herzinfarkt und Schlaganfall eingesetzt werden. Derzeit stehen hierfür Acetyl-Salizylsäure und Clopidogrel unter Wahrung der substanzspezifischen Erfordernisse zur Verfügung.

Angesichts der unstrittigen Übergerinnbarkeit der Diabetiker sollte dieser Patientengruppe eine angemessene antithrombotische Behandlung weder in der Prävention noch in der akutmedizinischen Behandlung von Gefäßverschlüssen vorenthalten werden. Hier sind dann auch weitere Antithrombotika von Bedeutung, von denen Diabetiker generell besonders profitieren.

Prof. Dr.med. D. Tschöpe, Deutsche Diabetes-Klinik am Deutschen Diabetes-Forschungsisntitut Düsseldorf, Vorsitzender der Stiftung "Der herzkranke Diabetiker"
Redaktion: Dr. med. Melanie Stapperfend, Prof. Dr. med. W. Scherbaum