In einer Zeit von berufspolitischen und medizinischen Ärgernissen ist es wohl statthaft, auch einmal einen Traum zu träumen, der die Wünsche des Diabetologen für die Jahre 2004 und 2005 und für die weitere Zukunft enthält. Träumen wir also, wie die Diabetologie aussehen könnte aber leider momentan nicht aussieht.
Prof. Dr. med. Hellmut MehnertDie großen Zahlen der Diabetesprävalenz bis zu 10 Prozent der Gesamtbevölkerung und weiterhin anwachsend würden sich entscheidend vermindern lassen, wenn Präventions- und Frühdiagnostikmaßnahmen genügend Raum gegeben würde. Große Studien haben ja in der Tat gezeigt, dass Emährungs und Bewegungstherapie vielleicht kombiniert mit Medikamenten vom Typ des Metformin, der Acarbose, der ACE Hemmer und der Statine eine Prävention der Manifestation des Typ 2 Diabetes oder zumindest eine deutliche Verzögerung des Beginns der Krankheit erlauben würden.
Die Prävention sollte aus gegebenen Anlass schon im Kindes und Jugendlichenalter beginnen. Der Anlass ist die Tatsache, dass immer mehr Kinder und Jugendliche übergewichtig und sogar Typ 2 diabetisch werden! Wir hatten schon im Jahre 1967 bei der größten weltweit durchgeführten Früherfassungsaktion in München (7.000 Diabetiker neu entdeckt) darauf hingewiesen, dass unter den neu diagnostizierten Patienten sich erstaunlich viele Kinder befanden, deren Diagnose durch folgende Kriterien bestimmt wurde: Bisher unbekannter Diabetes, keine Symptome, Übergewicht und familiäre Typ 2 Diabetes Belastung. Immerhin konnten wir damals zeigen, dass von allen diabetischen Kindern in München 10 Prozent einen Typ 2 Diabetes aufwiesen, während 90 Prozent den bekannten und für dieses Lebensalter so charakteristischen Typ 1 Diabetes hatten.
Was kann man daraus für Konsequenzen ziehen: Natürlich sollte die Ernährungs und Bewegungstherapie in eben diesen Jahren einsetzen, die das Schicksal der jungen Menschen für die Zukunft so entscheidend bestimmen. In den Schulen müsste viel mehr Wert auf die Lehre über eine richtige Ernährung und die Notwendigkeit der körperlichen Bewegung gelegt werden, so im Biologieunterricht, in dem nicht nur über die gewiss interessante Bestäubung der Pflanzen durch die Bienen, sondern eben auch über eine gesunde Lebensweise gesprochen werden sollte. Die Mitgliederzahlen der Sportvereine gehen leider ständig zurück, ebenso wie die sportlichen Leistungen deutscher Sportler bei internationalem Anlass zu wünschen übrig lassen (Athen 2004! ). Hier müsste ebenfalls der Hebel angesetzt werden, am besten auch mit vermehrten Sportunterricht in der Schule, aber auch mit Anregungen, Sportvereinen beizutreten. Im Zeitalter des Fernsehens und der Computer ist dies allerdings besonders schwierig, wenn es gilt, Jugendliche von der Bewegungsarmut zu entfernen und der körperlichen Bewegung zuzuführen.
Träumen wir aber weiter: Wenn der Diabetes trotzdem manifest wird, müssen wir uns die Fragen stellen, warum dies so ist und welche Therapie einzuleiten sein sollte. Für die Zunahme des Diabetes in erster Linie des Typ 2 Diabetes ist neben den bereits geschilderten Ursachen (Überernährung und Bewegungsarmut) auch die längere Lebenserwartung der Patienten anzuführen, wodurch Menschen, die früher ihren Diabetes nicht erlebt hätten, nun im hohen Alter noch zuckerkrank werden. Scheinbar paradoxerweise trägt auch die verbesserte Therapie dazu bei, dass mehr Diabetiker gefunden werden: Weil sie in Folge verbesserter Behandlung länger leben.
Sicherlich spielt auch die Genetik eine Rolle, zumal der Typ 2 Diabetes wesentlich stärker vererbt wird als der Typ 1 Diabetes. Auf diese Weise werden mit der verbesserten Behandlung diabetischer Schwangerer mehr Nachkommen von Diabetikerinnen und Diabetikern zuckerkrank als es früher der Fall war. Erwähnen muss man auch die Verschärfung der diagnostischen Kriterien in den letzten Jahren, die uns z.B. bereits ab einem Nüchternblutzucker von 110 mg/dl (Vollblut) die Diagnose bei niedrigeren Werten stellen lässt, als dies in vergangenen Jahren zutraf.
Was können wir bei der Therapie verbessern? Wiederum gilt es, die Möglichkeiten der Emährungs und Bewegungstherapie als Basis für die Behandlung des Typ 2 Diabetes sowie beim Typ 1 Diabetes als notwendige Zusatztherapie neben dem unentbehrlichen Insulin voll auszuschöpfen. Medikamente ließen sich damit einsparen bzw. eine hyper und hypoglykämiefreie Einstellung erzielen. Selbstverständlich gilt auch der Traum einer optimalen Schulung, die aber ausreichend honoriert werden müsste: Ist es doch im Augenblick leider so, dass ein Praxisinhaber mit Sicherheit in die Insolvenz rutscht, wenn er allzu viel Wert auf die verbalen Bemühungen bei der Schulung seiner Patienten legt. Teurere Medikamente müssten dann stets erlaubt und verordnungsfähig sein, wenn sie entsprechenden Nutzen bringen. Dies gilt für verschiedene Antidiabetika, von denen jedes differenzialtherapeutisch seine Bedeutung hat: Alpha Glukosidase Hemmer, Metformin, Glitazone, Sulfonylhamstoffe und Glinide.
Ganz besonders bedeutsam wäre aber auch die weitere Verbreitung von Insulinanaloga vom Typ der kurzwirkenden Insuline (Lispro, Aspart und Glulisin) sowie der langwirkenden Insuline (Glargin und Detemir). Die Wirkung der Medikamente kann mit Glukosesensoren etwa vom Typ des Sensors der Firma Medtronic besser kontrolliert werden als dies früher jemals der Fall war: 72 Stunden retrospektiv ist eine Analyse der alle fünf Minuten gemessenen Blutzuckerwerte möglich, wodurch sich Hyper und Hypoglykämien, die bei der Selbstkontrolle häufig der Wahrnehmung entgehen, erkennen lassen. Vielleicht werden bei den Insulinen auch die inhalierbaren Insuline in den nächsten Jahren zur Verfügung stehen. Diese wirken kurz wie die genannten Insulinanaloga und müssen höher dosiert werden als das gewöhnliche Insulin. Die Neuropathie sollte mit Alpha-Liponsäure (intravenös und oral) behandelt werden können, nachdem man seitens der Gesundheitsbehörden dieses Präparat durch die Herausnahme aus der Verordnungspflicht z. Z. in besonders unguter Weise inhibiert hat. Schließlich gibt es genügend valide Studien, die den Wert dieser Substanz für die diabetischen Nervenschäden beweist.
Mittel zur Selbstkontrolle der Patienten sollten in Zukunft nicht mehr das Arzneimittelbudget der verordnenden Ärzte belasten. Die erwähnten Glukosesensoren werden in Bälde auch für die direkte Selbstkontrolle der Patienten zur Verfügung stehen, nachdem sie derzeit vor allem in ärztlichen Praxen und Kliniken eingesetzt werden. Man träumt Gern von der Einsicht der Kassen und des Ministeriums, die erkennen müssten, dass ein gut eingestellter Patient und dafür ist jede Art der Selbstkontrolle der Betroffenen Voraussetzung wesentlich weniger Kosten verursacht als der Diabetiker, der wegen schlechter Einstellung und zahlreicher Folgeschäden häufig das Krankenhaus aufsuchen muss. Für die Folgeschäden sollten direkt wirkende Medikamente entwickelt werden, was bisher kaum auf die Auswahl der Medikamente zutrifft. Am ehesten kann man noch die Mikroangiopathie mit ACE Hemmern und ggf. Sartanen behandeln (Reduzierung der AIbuminurie) während bei der Makroangiopathie die Therapie der Risikofaktoren (Hypertonie, Dyslipoproteinämie, Gerinnungsstörung) im Vordergrund steht.
Schließlich und endlich träumen wir von einer großflächigen optimalen Versorgung der Patienten durch den Hausarzt, die Schwerpunktpraxen und die Kliniken. Alle Gruppen sollten einsehen, dass auch alle anderen Gruppen für die Behandlung nötig und wichtig sind. Wenn all dies erfüllt wird, was der Diabetologe sich wünscht, dann würde es weniger manifeste Diabetiker geben und man könnte den Folgeschäden der Erkrankung erfolgreich begegnen. Letztere sind im Augenblick der Hauptkostentreiber in der Diabetologie. Man kann also doch noch mit der St. Vincent Deklaration träumen, die schon 1989 forderte: Weniger Erblindungen, weniger Nierenschäden, weniger kardiovaskuläre Erkrankungen, weniger Amputationen sowie die Verbesserung der Lebensqualität der uns anvertrauten Patienten. Eine einzige Forderung der St. Vincent Deklaration ist übrigens schon in Erfüllung gegangen, womit sich ein Traum der Diabetologen erfüllt hat: Die perinatale Mortalität der Neugeborenen diabetischer Frauen hat sich auf das Niveau der Sterblichkeit der Neugeborenen nicht diabetischer Mütter zurückschrauben lassen. Sollte uns das nicht Mut machen, dass auch die anderen Wünsche und Träume irgendwann in Erfüllung gehen?
Prof. Dr. med. Hellmut Mehnert, Institut für Diabetesforschung am Krankenhaus Schwabig, Kölner Platz 1, 80804 Köln
