Neue große Studie bestätigt Vorteile einer strengen Blutzuckerkontrolle

(09.06.2008) Gute Nachrichten von der 68. Wissenschaftlichen Jahrestagung der American Diabetes Association (ADA) in San Francisco: Die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der großen ADVANCE-Studie bei mehr als 11.000 Typ 2 Diabetikern bestätigen, dass sich eine Absenkung des Blutzuckerlangzeitwertes HbA1c auf deutlich unter 7,0 % in jedem Fall lohnt.

Foto: AOK-Bundesverband

Damit konnten Bedenken ausgeräumt werden, dass eine allzu aggressive Blutzuckersenkung möglicherweise die Sterblichkeit erhöht – zu diesem Resultat war die ähnlich große ACCORD-Studie in einer früheren Auswertung gekommen (wir berichteten). In der neuen ADVANCE-Studie fand sich keinerlei Anhalt für eine erhöhte Gefährdung: Typ 2 Diabetiker, die auf niedrige HbA1c-Werte von durchschnittlich 6,5 Prozent eingestellt waren, profitierten von einer leichten (statistisch nicht signifikanten) Verringerung der Herzkreislaufereignisse und von einer sehr deutlichen (statistisch signifikanten) Verbesserung bei der Nephropathie (= Nierenerkrankung; häufige und ernste Komplikation beim Diabetes).

Die ADVANCE-Studie im Detail:

An der 5-jährigen Untersuchung nahmen 11.140 Typ 2 Diabetiker aus Europa (46 %), Asien (37 %), Australien (13 %) und Kanada (4 %) teil. Alle Patienten wiesen bereits eine Erkrankung der großen (makovaskulär) oder kleinen (mikrovaskulär) Gefäße auf, oder zeigten weitere Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, ungünstige Blutfette). Das Durchschnittsalter zu Studienbeginn lag bei 66 Jahren, die bekannte Diabetesdauer bei 8 Jahren, und der Durchschnitts-HbA1c-Wert bei 7,5 Prozent. Die Studienteilnehmer hatte man in zwei Gruppen aufgeteilt – eine intensivierte Gruppe mit dem Ziel der strengen Blutzuckereinstellung und eine Standard-Vergleichsgruppe. Um HbA1c-Zielwerte von 6,5 Prozent und darunter zu erreichen, erhielten die Teilnehmer der intensivierten Gruppe bis zu drei Diabetes-Medikamente (den Sulfonylharnstoff Gliclazid und weitere Antidiabetika, z. B. auch Insulin). Der tatsächlich erreichte HbA1c-Durchschnittswert lag bei 6,5 Prozent in der intensivierten und bei 7,3 % in der Standardgruppe. Nach der 5-jährigen Beobachtungszeit ergaben sich für die intensivierte Gruppe im Vergleich zur Standardgruppe folgende Resultate:

1. Der kombinierte Endpunkt aus makrovaskulären Ereignissen (Herzkreislauftod, nicht-tödlicher Schlaganfall, nicht-tödlicher Herzinfarkt) und mikrovaskulären Ereignissen (z. B. Nephropathie) trat in der intensivierten Gruppe seltener auf (18,1 % vs. 20,0 %; p = 0,01).
2. Der Größte Vorteil für die intensivierte Gruppe zeigte sich beim Neuauftreten oder der Verschlimmerung einer Nephropathie (Nierenerkrankung). Hier waren „nur“ 4,1 % im Vergleich zu 5,2 % in der Standardgruppe betroffen (p = 0,006). Dies entspricht einer Risikoverringerung von 21 Prozent bei strenger Blutzuckereinstellung.
3. Wurden nur die makrovaskulären Ereignisse betrachtet (Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzkreislauftod), zeigte sich für die intensivierte Gruppe ein Trend zur Verbesserung, der allerdings keine statistische Signifikanz erreichte (p = 0,32).

Die Gesamt-Sterblichkeit lag in beiden Gruppen ähnlich hoch (8,9 % vs. 9,6 %; p = 0,28). Schwere Unterzuckerungen traten insgesamt nur selten auf, waren jedoch in der intensivierten Gruppe etwas häufiger (2,7 % vs. 1,5 %; p < 0,001).

Die ACCORD-Studie im Detail:

An der US-amerikanischen Untersuchung hatten 10.251 Typ 2 Diabetiker teilgenommen. Ähnlich wie bei ADVANCE wiesen alle Patienten bei Studieneinschluss ein erhöhtes Herzkreislaufrisiko auf. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer lag bei 62 Jahren, die bekannte Diabetesdauer bei 10 Jahren, und der Durchschnitts-HbA1c-Wert bei 8,1 Prozent. Auch hier gab es eine intensivierte Gruppe (Ziel: HbA1c-Einstellung auf unter 6,0 %), die mit einer Standardgruppe verglichen wurde. Nach einem Jahr Behandlung hatte man in der intensivierten Gruppe einen HbA1c-Durchschnittswert von 6,4 Prozent und in der Standardgruppe einen Wert von 7,5 Prozent erreicht.

Die Ergebnisse: Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herzkreislauftod traten in der intensivierten Gruppe etwas seltener auf – nach 3,5 Jahren waren 352 Patienten im Vergleich zu 371 Typ 2 Diabetikern in der Standardgruppe betroffen (Unterschied statistisch nicht signifikant). Allerdings zeigte sich in der intensivierten Gruppe eine erhöhte Gesamtsterblichkeit (257 vs. 203 Todesfälle; p = 0,04). Aufgrund dieser Tatsache wurde der Studienarm mit der strengen Blutzuckerkontrolle nach 3,5 Jahren gestoppt. Warum sich in dieser Patientengruppe eine erhöhte Sterblichkeitsrate zeigte, ließ sich bisher nicht erklären – allerdings riefen die Ergebnisse in Expertenkreisen Bedenken hervor.

Die neue große ADVANCE-Studie bestätigt, dass Typ 2 Diabetiker von einer strengen Blutzuckerkontrolle auf jeden Fall profitieren. Dies zeigt sich besonders deutlich bei der häufigen Folgekomplikation „Nephropathie“, die noch immer viele Diabetiker in ein Nierenversagen und in die Dialysepflicht führt: Im Vergleich zu einer weniger strengen Blutzuckerkontrolle wurde das Risiko für eine Neuerkrankung oder einer Verschlimmerung der Nierenerkrankung um mehr als ein Fünftel gesenkt.

Außerdem zeigt die Studie, dass eine strenge Blutzuckerkontrolle mit HbA1c-Durchschnittswerten von 6,5 Prozent durchaus sicher ist – die Gesamt-Sterblichkeit lag hier genauso hoch oder sogar leicht niedriger als in der Standardgruppe mit HbA1c-Werten von durchschnittlich 7,3 Prozent. Und auch bei den Herzkreislaufereignissen zeigte sich ein Trend zur Verbesserung. Allerdings weisen die Autoren der Studie darauf hin, dass die Behandlung weiterer Gefäßrisiken wie Bluthochdruck und ungünstige Blutfettwerte nicht vernachlässigt werden darf – das hohe Herzkreislaufrisiko des Typ 2 Diabetikers lässt sich nur in den Griff bekommen, wenn alle Risiken beachtet und in die Behandlung einbezogen werden.

Dr. med. Anja Lütke, freie Mitarbeiterin von Diabetes-Deutschland.de

Quellen:
The ADVANCE Collaborative Group: Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72
The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group: Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545-59