Lassen Sie mich mit einem Statement beginnen, das am Anfang einer Beratung von Diabetikern bei Auslandsreisen stehen sollte.

"Diabetiker können genauso reisen wie andere Menschen"

Dr. med. Klaus Sterry, BerlinUnd damit meine ich nicht nur die übliche Sommerreise nach Österreich oder ans Mittelmeer.
Auch Reisen in extreme Klimazonen oder mit außergewöhnlichen, körperlichen Belastungen, z.B. Trekking im Himalaya, sind möglich, wenn sich der Diabetiker mit seinem Diabetes auskennt.

Natürlich ist Diabetes nicht gleich Diabetes. Ich werde Ihnen im folgenden, ohne auf die unterschiedlichen Diabetes-Typen näher eingehen zu können, mehrere Charakteristika der vielgestaltigen Erkrankung Diabetes vorstellen, die das Risiko, während einer Auslandsreise aufgrund der Zuckerkrankheit Schaden zu erleiden, beeinflussen.

Unter Schaden verstehe ich hier ausschließlich akute Diabeteskomplikationen, also die ketoazidotische Entgleisung und die Hypoglykämie (Unterzuckerung). Die Verhütung chronischer, diabetogener Organkomplikationen spielt während einer Auslandreise keine vordergründige Rolle, das ansonsten gültige Therapieziel, die Normoglykämie (Blutzuckerwerte im Normalbereich), wird zeitlich begrenzt außer Kraft gesetzt. Wohlgemerkt, ich rede hier von Auslandreisen mit einer maximalen Dauer von 4 Wochen, nicht von längeren Auslandsaufenthalten. Ich weiß, daß orthodoxe Diabetologen an diesem Punkt möglicherweise zucken, in meinen Augen ist jedoch gerade dieses Bewußtsein bzgl. des modifizierten Therapieziels für die Beratung von reisefreudigen Diabetikern von zentraler Bedeutung. Während einer Urlabsreise sollte also der Diabetiker möglichst wenig durch seine Stoffwechselstörung sowohl belastet als auch gefährdet sein.

Sprechen wir zunächst über mögliche Störfaktoren für den Diabetes, die durch Auslandsreisen entstehen:

• „strange food“ („fremdes Essen“) mit häufig unbekanntem Kohlenhydratgehalt

Natürlich ist es möglich über die bekannten Selbsthilfeorganisationen Informationen über hierzulande unbekannte Nahrungsmittel zu bekommen. Inwieweit dies hilft, die Finessen z.B. der Kantonesischen Küche zu durchschauen, kann jedoch mit Fug und Recht bezweifelt worden. Die größten Überraschungen habe ich persönlich bei den ach so beliebten Dim Sum zuletzt in Hongkong erlebt.

• Klimawechsel

Den größten Einfluß auf die Zuckerstoffwechsellage hat von allen klimatischen Einzelfaktoren sicherlich die Temperatur, da die Wirkung von Insulin temperaturabhängig ist. Es spielt hierbei keine Rolle, ob das Insulin injiziert wurde, oder unter dem Einfluß insulinotroper Medikamente endogen (von der eigenen Bauchspeicheldrüse) produziert wurde. Bei großer Hitze werden ohne entsprechende Dosisanpassungen Hypoglykämien (Unterzuckerungen) provoziert. In diesem Zusammenhang soll auch auf mögliche Gefahren durch eine Dehydratation zum Beispiel während eines Wüstentrips hingewiesen werden, nur durch konsequente Flüssigkeitszufuhr kann z.B. die Entwicklung eines hyperosmolaren Komas verhindert werden.

• Stress

Insbesondere bei Fernreisen gehört ein erhöhtes Stressniveau zur Urlaubserfahrung. Denken wir nur an die Belastungen durch Flug, Zeitverschiebung sowie fremdartige Umgebung, die automatisch eine „Alarmreaktion“ im Zusammenspiel der Hormone und damit ein erhöhtes Blutzuckerniveau auslösen.

• Infektgefährdung

Hier sind insbesondere akute Erkrankungen, die mit Fieber, Erbrechen und Durchfall einhergehen, vor allem also die berühmte Reisediarrhoe ein Problem. Genaue Instruktionen für den Fall der Fälle gehören unbedingt in den Beratungskatalog.

• Körperliche Aktivität

  Abhängig vom Reiseziel/typ entstehen Veränderungen der körperlichen Aktivität gegenüber den Alltagsbedingungen. Sowohl die Zunahme der Muskelarbeit am Beispiel eines Büroangestellten, der das Basislager der K2 besuchen will, als auch deren Abnahme während eines Strandurlaubs eines Bauhandwerkers sind möglich. Da Muskelarbeit wie Insulin wirkt, sind entsprechende Anpassungen der Therapie unverzichtbar.

Akute Diabeteskomplikationen sind also jederzeit denkbar. Allerdings ist, wie schon oben angedeutet, das Risiko, solche Komplikationen zu erleiden abhängig von den im Folgenden benannten Charakteristika des einzelnen Diabetikers.

• Stabilität der Einstellung

  Die Stabilität ist leicht durch die Häufigkeit hypoglykämischer Ereignisse (Unterzuckerungen) festzustellen. Diese Ereignisse sind bei insulinbehandelten ebenso wie bei Patienten, die insulinotrope Medikamente(z.B. Sulfonylharnstoffe) einnehmen, möglich . Ketoazidotische Entgleisungen sind in unserer Gesellschaft zur Rarität geworden. Natürlich wird man zögern, einen sogenannten „Brittle-Diabetiker“ auf eine Abenteuerreise durch den Jemen zu schicken, wobei hier nicht diskutiert werden soll, ob es den Brittle-Diabetes überhaupt gibt. In jedem Fall steigt das Reiserisiko mit der Instabilität der Diabetes-Kontrolle. Typ 2 Diabetiker, vor allem Übergewichtige, neigen kaum zur ketoazidotischen Entgleisung, auch wenn die durchschnittlichen Blutzuckerwerte über dem gewünschten Bereich liegen.

• Qualität der Einstellung

  Mit einer normoglykämischen Einstellung (Blutzuckerwerte im Normalbereich) bei normalen HbA1c-Werten steigt natürlich das Risiko, Hypoglykaemien (Unterzuckerungen) zu erleben. Dies ist bei ausreichendem Schulungsstandard unter häuslichen Alltagsbedingungen kein prinzipielles Problem, sollte jedoch bei Auslandreisen dadurch minimiert werden, daß das Therapieziel der Nahe-Normoglykämie abgewandelt wird.
  Ein besonderes Problem stellt die sogenannte konventionelle Insulintherapie mit der einmal oder zweimal täglichen Injektion von Mischinsulinen dar. Durch die andauernd hohen Insulinspiegel ergibt sich die Notwendigkeit zur Einnahme von Zwischenmahlzeiten, die unter Reise/Auslandsbedingungen oft nur schwer zu realisieren sind. Die gleiche Situation besteht prinzipiell im Rahmen der Behandlung mit insulinotropen Medikamenten.

• Schulungsstandard/Compliance

  Immer noch ist der Schulungsgrad der Diabetiker in Deutschland unzureichend, vor allem Wiederholungsschulungen werden nur in geringem Umfang durchgeführt. Dabei sind gerade bei Auslandreisen Kenntnisse über alle möglichen Einflüsse auf den Blutzucker unerläßlich. Bei unzureichendem Schulungsstandard sollte dieser vor Antritt der Reise verbessert werden.
  Hand in Hand mit dem Schulungsstandard geht in der Regel die Compliance der Diabetiker (Einhaltung von Empfehlungen). Einem unzureichend geschulten Patienten, der keine diätetische Kontrolle seiner Stoffwechselstörung durchführt, kann man nur schwer zu einer Auslandsreise raten.

• Selbstkontrolle

Die wichtigste Möglichkeit, akute Diabeteskomplikationen während einer Auslandsreise zu verhindern, besteht in einer intensivierten Stoffwechselselbstkontrolle. Alle Diabetiker, bei denen therapiebedingte Hypoglykaemien möglich sind, müssen eine Blutzuckermessung durchführen . Auch diätetisch und/oder mit Metformin behandelte Diabetiker, die unter Alltagsbedingungen mit einer Urinzuckerkontrolle auskommen, sollten die Technik der BZ-Messung beherrschen, denn hyperglykämische (erhöhte Blutzuckerwerte) Entgleisungen, z.B. im Rahmen einer akuten Reisediarrhoe sind nur durch ein Blutzuckermonitoring ausreichend beherrschbar. Patienten, die keine Stoffwechselkontrolle durchführen können, gehen also ein höheres Risiko ein.

• Diabetische Organkomplikationen

  Diabetische Organkomplikationen schränken in der Regel die Lebensqualität und Mobilität der Patienten erheblich ein. Ein sehbehinderter, niereninsuffizienter , neuropathischer Patient (Patient mit Nieren und Nervenschädigung) mit einem diabetischen Fuß, der auf eine andauernde, ärztliche Betreuung angewiesen ist, wird also höchst selten als Beratungskandidat in Frage kommen. Leichtere Formen von Nephropathie (Nierenschädigung), Neuropathie (Nervenschädigung) und Retinopathie (Schädigung der Netzhaut) sind natürlich mit einer Reiseaktivität vereinbar, falls keine wesentlichen Funktionseinschränkungen vorliegen. Ein besonderes Problem ist hier die autonome Neuropathie mit verminderter oder aufgehobener Hypoglykämiewahrnehmenung (Wahrnehmung von Unterzuckerungen), die häufig auch durch häufige Blutzuckermessungen nicht ausreichend sicher ausgeglichen werden kann. In dieser Situation sind Auslandsreisen nur in Begleitung einer Vertrauensperson ratsam, die in der Technik der Glukagon-Injektion ausgebildet ist. Ausgenommen von Auslandsreisen sind natürlich auch Patienten mit diabetischen Fußulzera, denn sie sollten den Fuß entlasten.

Lassen Sie mich eine einfache Check-Liste vorstellen, die helfen kann, das Risiko durch eine Auslandsreise besser einzuschätzen:

Der Idealfall wäre hier also ein geschulter Diabetiker ohne Organkomplikationen, mit stabiler Stoffwechselführung, Stoffwechselselbstkontrolle und einem HbA1c-Wert im oberen Normbereich, der sich um seinen Zuckerstoffwechsel kümmert. Wenn dann noch eine Erholungsreise in gemäßigte Zonen mit ausreichendem Hygienestandard ansteht, haben wir keine Probleme.
Wird jedoch bei den verschiedenen Kriterien auch nur in einem Fall der höchste Risiko-Score angenommen, sind Zweifel angebracht und wenigstens eine intensivierte Beratung ist notwendig. Zweifel an der Durchführbarkeit einer Auslandsreise sind auch sinnvoll, wenn sich die Risiko-Scores auf Werte von über 20 addieren.

• Wiederkehrende, schwere Unterzuckerungen (Rezidivierende , schwere Hypoglykaemien)
• Wiederkehrende (Rezidivierende) Ketonurie. (Ketonurie ist das Vorhandensein von Ketonen im Urin. Ketone sind Abfallprodukte, die entstehen, wenn Fettsäuren zur Energiegewinnung gespalten werden)

Der Patient und der Arzt seines Vertrauens haben also im Beratungsgespräch gemeinsam die Entscheidung getroffen, dass eine geplante Auslandsreise ohne oder mit kalkuliertem Risiko möglich ist. Nun geht’s an die Ausrüstung, die natürlich nach dem jeweiligen Diabetestyp abgewandelt werden muss.

Beim insulinbehandelten Diabetiker sieht die „Einkaufsliste“ vor einer Flugreise folgendermaßen aus:

• Insuline (125 % der errechneten „normalen“ Dosis)
• U 40 / U 100-Spritzen oder Pens
• Nadeln
• Teststreifen: Blutzucker, Aceton
• Stechhilfe mit zugehörigen Lanzetten
• ausreichend Traubenzucker
• Glucagon (1 Ampulle)
• Diabetikertagebuch/BE-Tabelle
• Diabetikerausweis in der jeweiligen Landessprache
• Ärztliches Attest zur Vorlage bei Grenz-/Sicherheitsbehörden

Seit dem 11. September wurden die Sicherheitsmaßnahmen im internationalen Flugverkehr erheblich intensiviert, so daß es heute zudem notwendig ist, eine ärztliche Bescheinigung über die notwendigerweise mitzuführenden, medizinischen Instrumente mit sich zu führen. Eine derartige Bescheinigung wurde unlängst vom Landesverband Baden-Württemberg des DDB entwickelt. Sie können diese auf den Seiten des Landesverbandes- Baden-Württemberg unter Aktuelles oder Sozialrecht bestellen:
http://www.ddb-bw.de/

• Insuline (125 % der errechneten, „normalen“ Dosis), Spritzen, Teststreifen, Traubenzucker
• U-40 / U-100 Spritzen oder Ersatz-Pens
• Nadeln
• Teststreifen: Blutzucker, Aceton
• Stechhilfe mit zugehörigen Lanzetten
• Ersatzbatterien für Blutzucker-Meßgerät
• Ausreichend Traubenzucker
• 1 Amp. Glucagon
• Kühlbehältnisse (Styroporbox / Frio-Cooling/ Thermoskanne)
• Notpaket: Salzstangen, Zwieback, schwarzer Tee, Medikamente, Verbandsmaterial, Desinfektionsmittel

Überschätzt wird häufig die Gefahr, dass durch Temperatureinflüsse das Insulin in seiner Wirksamkeit beeinträchtigt werden kann. Nach Angaben der Hersteller behält das Insulin selbst bei Außentemperaturen um 30 Grad C über Wochen seine biologische Aktivität. Bei Temperaturen, die deutlich darüber liegen, sollte allerdings die Kühlung des Insulins sichergestellt werden. Dabei helfen kleine Taschen, deren mit Kristallen gefüllte Wandung, mit kaltem Wasser in ein Gelkissen verwandelt werden kann, das die Temperatur in der Tasche bis zu 5 Tagen konstant hält. In der Antarktis ist das Problem ungleich größer, denn gefrorenes Insulin verliert seine biologische Aktivität.
Während des Fluges sollte der Diabetiker wegen der niedrigen Luftfeuchtigkeit in der Kabinenluft auf eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr achten.

Die Zeitverschiebung spielt für tablettenbehandelte Diabetiker, eine ausreichende Selbstkontrolle vorausgesetzt, keine wesentliche Rolle.
Für Insulinpatienten existieren ausgefeilte Dosisanpassungsstrategien, die jedoch nur bei intensiviert behandelten Patienten einfach umzusetzen sind. Hier wird der Insulinbedarf für „verkürzte Tage“ ebenso wie für „Extra-Stunden“ unter Verzicht auf ein Basalinsulin durch kleine Dosen Normalinsulin abgedeckt, das alle 4 Stunden zusätzlich zu dem jeweiligen Mahlzeiteninsulin zu spritzen ist. Da Zeitverschiebung und Jet-Lag Symptome produzieren, die einer Unter- oder Überzuckerung ähnlich sind (Konzentrationsstörungen, Müdigkeit...) ist hier nur durch eine intensivierte Selbstkontrolle Sicherheit und Unabhängigkeit erreichbar.

Für die konventionelle Insulintherapie mit Mischinsulinen ergibt sich folgendes Schema

Ein besonderes Augenmerk der Diabetologie liegt auf der Vermeidung des diabetischen Fußsyndroms, natürlich auch im Rahmen von Auslandsreisen. Besonders schädlich wäre hier das Tragen von neuen Schuhen oder Barfußgehen. Ein häufigerer Sockenwechsel sowie bei feuchtem Klima der prophylaktische Einsatz von Anti-Pilz-Puder sind empfehlenswert. Ansonsten gelten die üblichen Regeln der Fußpflege.

Zusammengefasst sollte die Beratung eines Diabetikers vor einer Auslandsreise folgende Inhalte abdecken:

• Risikoevaluation
• Maßregeln für akute Komplikationen und auf der Reise auftretende Erkrankungen
• Ausrüstung
• Verhalten bei Langstreckenflügen
• Fußpflege
• Möglichkeiten der Ersatzbeschaffung

Sollten aus unvorhersehbaren Gründen Insulin oder andere Materialien unbrauchbar werden, bleibt nur die Ersatzbeschaffung im Urlaubsland. Die einschlägigen Adressen der Diabestes-Gesellschaften oder anderer Einrichtungen sollten über die DDG erfragt werden.

Dr. med. Klaus Sterry, Facharzt für Innere Krankheiten– Haematologe, Naturheilverfahren, Berlin