Diabetes und Schwangerschaft

Diabetikerinnen konnten vor dem Einsatz von Insulin nur selten eine Schwangerschaft austragen. Inzwischen gehen etwa 0.8 % der Schwangerschaften mit einem Typ-1 oder Typ-2 Diabetes mellitus einher. Unter optimaler, bereits vor der Schwangerschaft begonnenen Betreuung kann eine Diabetikerin heutzutage wie jede andere Frau ein gesundes Kind zur Welt bringen.

Dr. med.
Ute M. Schäfer-Graf

Der Gestationsdiabetes (Schwangerschafts-diabetes) ist definitionsgemäß eine Glukosestoffwechselstörung, die erst-mals in der Schwangerschaft diagnostiziert wird. Die Diagnose Gestationsdiabetes umfasst eine weite Spanne von Glukosestoffwechsel-störungen unterschiedlicher Schwere, von milder Glukoseintolereranz bis zu schwerer Überzuckerung (Hyper-glykämie) bei bisher unentdecktem, bereits vor der Schwangerschaft bestehendem Diabetes.
Der Gestationsdiabetes tritt bei 3 bis 5% aller Schwangerschaften auf. Die Diagnose erfolgt in der Regel durch einen oralen Glukosebelastungstest (oGTT) im frühen III. Schwangerschaftsdrittel.

Veränderungen des Glukosestoffwechsels in der Schwangerschaft

Die Folgen des Diabetes für die Schwangerschaft leiten sich aus dem Leitsymptom des Diabetes - dem Insulinmangel - und den damit verbundenen Störungen im mütterlichen Stoffwechsel ab. Im III. Schwangerschaftsdrittel kommt es normalerweise zur einer Zunahme des Insulinbedarfes durch das Ansteigen von Schwangerschaftshormonen, die dem Insulin gegenteilige Wirkungen haben.

Während beim Diabetes mellitus ein absoluter Insulinmangel besteht, handelt es sich beim Gestationsdiabetes um einen relativen Insulinmangel, da die mütterliche Bauchspeicheldrüse nicht in der Lage ist, durch eine gesteigerte Produktion von Insulin in den Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse den Bedarf zu decken. In beiden Fällen kommt es bei unzureichender Behandlung zur Überzuckerung (Hyperglykämie) der Mutter und als Folge zu einem übermäßigen Glukoseangebot für das Kind. Das Kind entwickelt reaktiv ein gesteigertes Wachstum der insulinproduzierenden Beta-Zellen der Bauchspeicheldrüse, was zu hohen Insulinspiegeln im kindlichen Blut führt (Hyperinsulinismus).

Kindliche Komplikationen bei diabetischen Schwangerschaften

Die kindlichen Komplikationen der hohen Insulinspiegel im kindlichen Blut (Hyperinsulinismus) lassen sich in Folgen während der Schwangerschaft (intrauterin), unter der Entbindung (peripartal) und Langzeitfolgen unterteilen (Tab. 1).

Während der Schwangerschaft
Fehlbildungen	Erhöhte Morbidität (Krankheitshäufigkeit) und Mortalität (Sterblichkeit)
Plazentastörung -akuter Sauerstoffmangel -chronisch	Fruchttod Wachstumsverzögerung
Erhöhte Glukose/Insulinspiegel	Übermäßiges Wachstum (Makrosomie)
Bei der Entbindung
Übermäßiges Wachstum (Makrosomie)	Geburtsverletzungen
Nach der Entbindung
Beta-Zellhypertrophie (Vergrößerung der Beta-Zellen) der Bauchspeicheldrüse	Unterzuckerung (Hypoglykämie)
Unreife der Lunge	Atemnotsyndrom
Unreife der Leber	Gelbsucht (Hyperbilirubinämie)
Langzeiteffekte
Beta-Zellhypertrophie (Vergrößerung der Beta-Zellen) der Bauchspeicheldrüse	Adipositas
	Diabetes

Tab. 1: Komplikationen für das Kind bei diabetischen Schwangerschaften

Die Fehlbildungsrate ist entscheidend vom Grad der Überzuckerung zum Zeitpunkt der Empfängnis abhängig und betrifft demnach vornehmlich Schwangerschaften mit vor der Schwangerschaft bestehendem Diabetes mellitus. Ab einem Nüchtern-Glukosewert von 120mg/dl muss sowohl bei Gestationsdiabetes, als auch Diabetes mellitus von einem erhöhten Fehlbildungsrisiko ausgegangen werden (1,2).

Insulin ist ein starker Wachstumsstimulator für das Fettgewebe, die Muskulatur und einzelne Organe. Die hohen Insulinspiegel des Kindes führen zu verstärktem Wachstum und zu Fettspeicherung während der Schwangerschaft, vornehmlich im Bereich des Stammes. Das wichtigste geburtshilfliche Problem stellt das übermäßige Wachstum (Makrosomie) dar. Die Rate an Kaiserschnittenentbindungen steigt proportional zum Geburtsgewicht, desgleichen die Rate an schweren Schulterentwicklungen mit eventuellen Lähmungen im Armbereich. Als Folge der zu hohen Insulinspiegel im Blut kommt es zur Reifungsverzögerung von Lunge und Leber. Die Neugeborenen zeigen Anpassungsstörungen in Form von Gelbsucht und Atemstörungen. Die während der Schwangerschaft entstandene Hyperaktivität (gesteigerter Aktivität) der Bauchspeicheldrüse und damit verbundene gesteigerte Produktion von Insulin führt nach der Entbindung zur Unterzuckerung des Kindes, wenn die übermäßige Versorgung mit Glukose durch die Mutter wegfällt. Die langfristigen Folgen der frühzeitigen Überbeanspruchung der Bauchspeicheldrüse des Kindes werden oft übersehen. Die Kinder zeigen bereits im Schulalter eine verminderte Glukosetoleranz und eine Neigung zu Übergewicht.

Mütterliche Komplikationen bei diabetischen Schwangerschaften

Entsprechend den kindlichen Komplikationen ist das Auftreten von mütterlichen Komplikationen entscheidend von den Blutglukosespiegeln abhängig. Von einem deutlich erhöhten Risiko für Fehlgeburten (3fache Rate) muss ab Nüchternwerten über 120 mg/dl, bzw. einem HbA1 von 12%, ausgegangen werden (Tab. 2).

Komplikationen	Diabetes	Gestationsdiabetes
Fehlgeburtsneigung	+
Anstieg des Insulinbedarfes	+	+
Hypoglykämiegefahr(Unterzuckerungs-gefahr) bei Schwangerschaftsübelkeit	+
Harnwegsinfekt	+	+
Vaginale Infektionen	+	+
Vorzeitige Wehentätigkeit (Infektionen, Polyhydramnion)	+	+
Blutdruckerhöhung (Präeklampsie)	++	+
Entwicklung/Zunahme einer diabetischen Schädigung des Augenhintergrundes (Retinopathie)	+
Zunahme einer diabetischen Schädigung der Nieren (Nephropathie)	+

Tab. 2 Mütterliche Komplikationen bei diabetischen Schwangerschaften

In der Frühschwangerschaft sind Frauen mit Diabetes mellitus durch Unterzuckerung bei Schwangerschaftsübelkeit und durch einen schwankenden Insulinbedarf gefährdet. Eine erhöhte Infektanfälligkeit kann zu vorzeitiger Wehentätigkeit und Frühgeburt führen. Bei Frauen mit Diabetes mellitus kann es durch die Schwangerschaft sowohl zur Entstehung als auch zur Verschlechterung einer bestehenden Veränderung des Augenhintergrundes (Retinopathie) kommen (3). In 50% zeigt sich nach der Entbindung ein Rückgang der Befunde. Auch bei diabetischer Nierenschädigung (Nephropathie) ist, je nach Ausgangsbefund, mit einer Verschlechterung der Nierenfunktion während der Schwangerschaft zu rechnen (17% bei erhaltener Nierenfunktion, 34% bei zu Schwangerschaftsbeginn eingeschränkter Funktion) (4). Eine Schwangerschaft hat jedoch nach neueren Ergebnissen keinen Einfluss auf das Fortschreiten der diabetischen Nierenschädigung (Nephropathie).

Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes

Die diagnostischen Schritte beim Gestationsdiabetes sind in Abbildung 1 dargestellt. Sie entsprechen den aktuellen Richtlinien der Deutschen Diabetesgesellschaft. Es wird ein generelles Testen aller Schwangeren im III. Schwangerschaftsdrittel empfohlen. Frauen mit besonderen Risiken für Diabetes wie Übergewicht, diabetische Verwandte 1. Grades , Zustand nach Totgeburten, mehrere Fehlgeburten oder Gestationsdiabetes sollten bereits im I. Schwangerschaftsdrittel getestet werden. In die Richtlinien der deutschen Mutterschaftsvorsorge wurde eine generelle Diagnostik für alle Schwangeren bisher nicht aufgenommen. Es werden bisher nur für Schwangere mit Risikofaktoren die Kosten für den Test übernommen. Studien sowohl in Europa als auch in den USA haben jedoch gezeigt, dass bei Testen nach Risikofaktoren 50% der Frauen mit Gestationsdiabetes nicht erfasst werden (5). Die deutsche Diabetesgesellschaft und die Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe bemühen sich deshalb um eine Aufnahme der Diagnostik auf Gestationsdiabetes für alle Schwangeren in die Mutterschaftsrichtlinien. Als z.Z. weit verbreitete Grenzwerte für einen normalen Glukosebelastungstest (oGTT) werden ein Nüchternwert unter 90 mg/dl, ein 1-Stundenwert unter 180 mg/dl und ein 2-Stundenwert unter 155 mg/dl empfohlen (Carpenter und Coustan). Für die Diagnose eines Gestationsdiabetes sollten zwei Grenzwerte überschritten sein.

Die Diskussion um die Grenzwerte ist jedoch im Fluss. Es sind national und international unterschiedliche Grenzwerte im Gebrauch. Das liegt daran, dass sich die bestehenden Grenzwerte an historischen Werten orientierten, die von der Rate an Frauen mit einem nach der Entbindung fortbestehenden Diabetes ausgehen, während für uns heute die Auswirkungen auf das Kind im Vordergrund stehen. Es hat sich gezeigt, dass das Risiko für eine kindliche und mütterliche Erkrankung mit der Höhe der mütterlichen Blutzuckerwerten in einem Glukosebelastungstest (oGTT) steigt, aber mehr im Sinne eines kontinuierlichen Anstieges, ohne eindeutige Grenzwerte (6, 7). Dies sollte bei der zeitweise herrschenden Verwirrung um gültige Grenzwerte im Auge behalten werden. Das Betreuungsschema in Abb. 1 trägt dem Rechnung, indem auch für Schwangere mit nur einem erhöhten Wert (IGT) im Glukosebelastungstest (oGTT) eine Behandlung entsprechend eines Gestationsdiabetes angeraten wird.

Eine Reduzierung der Blutzuckerwerte und damit eventuell eine Vermeidung einer Insulintherapie lässt sich durch regelmäßige körperliche Betätigung erreichen (8). Sportarten, die eine Ausdauerleistung erfordern, sind besonders geeignet. Für Schwangere zu empfehlen ist beispielsweise zügiges Spazieren gehen, Schwimmen oder die Benutzung eines Fahrradergometers. Geburtshilfliche Risiken, die gegen eine körperliche Belastung sprechen, sollten beachtet werden. Die Notwendigkeit einer zusätzlichen Insulintherapie wird aus den mütterlichen Blutglukosewerten in selbstständig durchgeführten Tagesprofilen (6 Messungen/Tag) abgeleitet (Abb. 1). Bei grenzwertig erhöhten Glukosewerten sollte der kindliche Zustand, gemessen am übermäßigen Wachstum des Kindes (Makrosomie) bei der Entscheidung für oder gegen eine Insulintherapie mit einbezogen werden (9).

Betreuung der Schwangeren mit Typ-1 Diabetes

Diabetikerinnen im reproduktiven Alter sollten über die besonderen Probleme einer Schwangerschaft bei Diabetes und die Notwendigkeit einer optimalen Stoffwechseleinstellung vor der Schwangerschaft hingewiesen werden (Tab.3).

Vor der Empfängnis (Präkonzeptionell)	Bei bestehender Schwangerschaft
Information über - Probleme der diabetischen Schwangerschaft - Diät - Blutzuckerselbstkontrolle/-korrektur	Interdisziplinäre Zusammenarbeit von: Diabetologe, Augenarzt, Nierenspezialist, Geburtsmediziner und Arzt für Neugeborene
Optimierung der Stoffwechseleinstellung (HbA1c < 6%) und Lebensführung	-HbA1c um 6% (Kontrolle 1x Monat) -Blutzucker 60-120 mg/dl
Normalisierung des Blutdrucks
Abklärung einer Schädigung des Augenhinter-grunds (Retinopathie), evt. Lasertherapie	Augenhintergrund(Fundus)kontrolle 1x Schwangerschaftsdrittel
Kontrolle der Nierenfunktion
Kontaktaufnahme mit einem spezialisierten Frauenarzt/geburthilfliches Zentrum	-Fehlbildungssonographie (20-22 SSW) -Ultraschalluntersuchung 1x/ Monat -CTG 1x/ Woche ab 32 SSW

Tab. 3 Betreuung der Typ-1-Diabetikerin

Durch Stoffwechseloptimierung lässt sich die Rate an Fehlgeburten und schweren kindlichen Fehlbildungen auf das Niveau stoffwechselgesunder Frauen senken. Der HbA1c-Wert sollte im Normbereich liegen. Dies lässt sich oftmals am effektivsten durch eine Insulinpumpe erreichen, die auch später die Dosisanpassungen während der Schwangerschaft erleichtert. Vor der Empfängnis sollte eine augenärztliche Untersuchung auf diabetische Veränderungen des Augenhintergrundes (Retinopathie) erfolgen.

Bei Bestehen einer nicht-proliferativen Retinopathie muss eine langsame Verbesserung der Stoffwechseleinstellung über 4-6 Monate erfolgen, da es sonst zu einer Verschlechterung kommen kann. Wegen der eventuellen Zunahme einer bestehenden Veränderung des Augenhintergrundes (Retinopathie) und der Nieren (Nephropathie) ist für Diabetikerinnen eine Schwangerschaft in einem frühen Lebensalter, vor der Entstehung diabetischer Folgeerscheinungen, günstig. Ein frühzeitiger Kontakt, d.h. vor der Empfängnis, zu einem Frauenarzt mit Erfahrung in der Betreuung diabetischer Schwangerschaften lässt Zeit zur Vertrauensbildung.

Nach eingetretener Schwangerschaft setzt eine optimale Betreuung eine enge Zusammenarbeit von Geburtsmedizinern, Diabetologen, Augenärzten und Kinderärzten voraus. Eine verlässliche Ultraschalluntersuchung auf kindliche Fehlbildungen mit besonderem Augenmerk auf Herzfehlbildungen sollte mit circa 20 Schwangerschaftswochen durchgeführt werden, gefolgt von monatlichen Ultraschalluntersuchungen zur Erfassung eines übermäßigen Wachstums des Kindes (Makrosomie) bzw. eines verminderten Wachstums des Kindes bei Diabetikerinnen mit Gefäßschäden. Durch die Einnahme von 100 mg Acetylsalicylsäure (z.B. Aspirin®) pro Tag ab Feststellung der Schwangerschaft soll sich sowohl das Risiko für Schwangerschaftsbluthochdruck als auch einer Plazentastörung reduzieren lassen. Dies wird jedoch kontrovers diskutiert. Die Schwangerenvorsorgetermine sollten entsprechend einer Risikoschwangerschaft ab dem II. Schwangerschaftsdrittel engmaschig sein und es sollte besonderer Wert auf die Infektionsdiagnostik gelegt werden, um eine Frühgeburt zu vermeiden. Bei optimaler Stoffwechseleinstellung ist heute eine Entbindung am Termin anzustreben, während früher aus Angst vor einem Absterben des Kindes eine Einleitung weit vor dem Termin gefordert wurde.

Die Stoffwechseleinstellung erfordert häufige Konsultationen beim Diabetologen und eine hohes Maß an Mitarbeit und Geduld der Schwangeren. Im I. Schwangerschaftsdrittel ist eher mit einem Absinken des Insulinbedarfs zu rechnen und im II. Schwangerschaftsdrittel wird die Einstellung oft durch deutlich schwankende Blutzuckerwerte erschwert. Im III. Schwangerschaftsdrittel steigt der Insulinbedarf erheblich. Angestrebt werden ein HbA1c-Wert um 6 % und Blutzuckerwerte zwischen 60 und 120 mg/dl im Blutzucker-Tagesprofil.

Betreuung nach der Entbindung und Langzeitprognose nach Gestationsdiabetes

Nach der Entbindung fällt der Insulinbedarf bei Diabetikerinnen rapide ab, so dass eine sofortige Reduzierung der Insulindosis erforderlich ist. Im allgemeinen hat sich der Insulinbedarf nach einigen Tagen auf den Bedarf vor der Schwangerschaft eingependelt. Stillen ist bei Diabetikerinnen ausdrücklich zu empfehlen, da die niedrigen Östrogenspiegel während der Stillzeit einen günstigen Effekt auf den Glukose- und Fettstoffwechsel haben.

Insulinpflichtige Gestationsdiabetikerinnen sollten am 2. Tag nach der Entbindung ein Blutzucker-Tagesprofil ohne Insulin durchführen, um zu überprüfen, ob eine Insulintherapie noch nötig ist. Sechs - zwölf Wochen nach der Entbindung sollte bei allen Gestationsdiabetikerinnen mit Hilfe eines Glukosebelastungstests (oGTT) geklärt werden, ob weiterhin eine Glukosestoffwechselstörung besteht. Die Diagnose wird entsprechend den Kriterien für Diabetes außerhalb der Schwangerschaft gestellt. Bei circa 10% der Frauen mit Gestationsdiabetes bleibt der Diabetes auch nach der Entbindung bestehen. Das Risiko für das Fortbestehen des Diabetes ist erhöht bei hohen Nüchternglukosewerten während der Schwangerschaft, frühzeitiger Diagnose des Gestationsdiabetes und vorausgegangenen Schwangerschaften mit Gestationsdiabetes (10).

Es ist wünschenswert, dass der Glukosebelastungstest (oGTT) jedes 2. Jahr wiederholt wird, da das Risiko frühzeitig einen Diabetes zu entwickeln, für Frauen mit Gestationsdiabetes erhöht ist. Ca. 50% der Frauen entwickeln innerhalb von 10 Jahren einen Diabetes. Bestimmungen von Antikörpern gegen Insulin bei Frauen nach Schwangerschaften mit Gestationsdiabetes können einen Hinweis auf das Risiko, einen Typ-I-Diabetes zu entwickeln, geben. Da die Bestimmung jedoch sehr aufwendig ist und bei nur wenigen Frauen Antikörper gefunden werden, wurde diese Untersuchung nicht in die Routine aufgenommen (11).

Frauen mit Gestationsdiabetes haben ein 50%iges Risiko, in einer folgenden Schwangerschaft wieder einen Gestationsdiabetes zu entwickeln.

Die aktuellen Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Gestationsdiabetes (2001) können eingesehen werden unter der Internet-Adresse der deutschen Diabetes-Gesellschaft eingesehen werden: www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de

1. Rosenn B, Miodovnik M, Combs C, Khoury J, Siddiqi T. Glycemic thresholds for spontaneous abortion and congenital malfoarmations in insulin-dependent Diabetes mellitus. Obstet Gynecol 1994;84:515-520.
2. Schaefer UM, Songster G, Xiang A, Berkowitz K, Buchanan TA, Kjos SL. Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1165-71.
3. Althaus C. Diabetische Retinopathie und Schwangerschaft. Gynäkologie 1998 ; 31 : 6875 .
4. Kitzmiller JL, Combs CA, Schneider H. Diabetische Nephropathie. Gynäkolge 1998 ; 31 :165-172 .
5. Coustan DR, Nelson C, Carpenter MW, Carr SR, Rotondo L, Widness JA. Maternal age and screening for gestational diabetes. A population based study . Obstet Gynecol 1989 ; 73 : 557-561 .
6. Sermer M, Naylor DC, et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance an matemal-fetal outcomes in 3637 women without diabetes. Am J Obstet Gynecol 1995;173:146-56.
7. Schäfer UM, Dupak J, Vogel M, Dudenhausen JW, Kjos SL, Buchanan TA, et al. Hyperinsulinism, Neonatal Adiposity and Placental Immaturity in Infants born to Women with one abnormal Glukose Tolerance Test Value. JPerinatal Med. 1998;26:27-36
8. Bung P, Artal R, Khodiguian N, Kjos S. Exercise in gestational diabetes. An optional therapeutic approach- Diabetes 1991 ; 40(Supp1.2) : 182-5 .
9. Buchanan TA, Kjos SL, Schaefer UM, Peters R, Xiang A, Byrne J, et al. Utility of fetal measurements in the management of gestational diabetes. Diabetes Care 1998;21 (Suppl.2):99-106.
10. Schäfer-Graf UM, Xiang A, Buchanan TA, Berkowitz K, Kjos SL, Vetter K. Risikofaktoren für einen postpartalen persistieren Diabetes nach Schwangerenschaften mit Gestationsdiabetes. Geburtsh. u. Frauenheilk 1998 ; 58:640-646 .
11. Füchtenbusch M, Ziegler AG. Wertigkeit einer Antikörperdiagnostik bei Schwangeren mit Gestationsdiabetes zur Prädiktion des manifesten Typ-I-Diabetes postpartum. Gynäkologe 1998 ; 31 : 25-30 .

Aktualisiert: August 2002