Schwangerschaftsdiabetes: Lifestyle-Maßnahmen und Metformin senken Diabetesmanifestation bei Frauen mit gestörter Glukosetoleranz

(14.10.2008) Frauen, die während einer zurückliegenden Schwangerschaft eine Zuckerstoffwechselstörung entwickelt haben, können sich vor der oft drohenden zukünftigen Diabeteserkrankung schützen: Wichtig sind eine gesunde, kalorienreduzierte Ernährung und mehr Bewegung. Auch das Diabetesmedikament Metformin hilft, der Zuckerkrankheit vorzubeugen. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Auswertung der bekannten DPP (Diabetes Prevention Program)-Studie.

Foto: DAK/Wigger

Der Schwangerschafts- oder Gestationsdiabetes ist die häufigste Stoffwechselerkrankung in der Schwangerschaft. Man versteht darunter eine Störung im Zuckerstoffwechsel, die während einer Schwangerschaft beginnt oder erstmals entdeckt wird. Von 100 Schwangeren sind etwa vier bis fünf Frauen betroffen. Bei Frauen mit Gestationsdiabetes steigt die Blutglukose während der Schwangerschaft deutlich über das normale Maß hinaus an. Unbehandelt birgt der Gestationsdiabetes erhebliche Gesundheitsrisiken für die Mutter und das ungeborene Kind. Nach der Entbindung sinken die Zuckerwerte dann meist wieder in den Normalbereich. Allerdings entwickeln etwa 50 Prozent dieser jungen Mütter innerhalb von acht bis zehn Jahren einen „definitiven“ Diabetes (meist einen Typ 2 Diabetes, oder – in selteneren Fällen – einen Typ 1 Diabetes).

Das Diabetes Prevention Program (DPP) ist ein von den US-amerikanischen Gesundheitsbehörden gefördertes Projekt, an dem ehemals 3.234 Typ 2 diabetesgefährdete Personen mit einer so genannten gestörten Glukosetoleranz (= Prädiabetes-Stadium) teilgenommen haben. Ziel der Untersuchung war es zu prüfen, mit welchen Behandlungsmaßnahmen sich eine Diabeteserkrankung am besten aufhalten lässt. Alle Personen wurden nach dem Zufallsprinzip einer der folgenden drei Behandlungsgruppen zugeteilt.

• Gruppe 1 erhielt präzise Anweisungen und Hilfestellungen für eine Lebensstil-Umstellung mit gesünderer, bedarfsgerechter Ernährung und mehr körperlicher Bewegung (= intensive Lifestyle-Intervention). Konkret bestanden die „Lifestyle-Maßnahmen“ aus einer Gewichtsreduktion (mindestens 7 Prozent des Ausgangsgewichts). Letztere sollte durch eine kalorien- und fettreduzierte Ernährung erreicht werden. Außerdem waren die Teilnehmer angehalten, sich körperlich mehr zu bewegen (mindestens 150 Minuten pro Woche). Zusätzlich wurde eine intensive mehrphasige Schulung zu den Themen Ernährung, Ernährungsverhalten und körperliche Aktivität angeboten.
• Gruppe 2 wurde das Diabetes-Medikament Metformin verordnet und
• Gruppe 3 erhielt ein so genanntes Scheinmedikament (Placebo = Tablette ohne Wirkstoff).

Alle drei Gruppen wurden über einen Zeitraum von durchschnittlich fast drei Jahren beobachtet. In halbjährlichen Abständen unterzogen sich die Teilnehmer Kontrollen der Blutzuckerwerte.

In der vorliegenden Untersuchung analysierten Wissenschaftler um Robert E. Ratner vom Medstar Research Institute in Maryland getrennt die Daten von Frauen mit und ohne Schwangerschaftsdiabetes in der Krankengeschichte. Ratner und seine Kollegen wollten herausfinden, wie sich Lifestyle-Maßnahmen und das Medikament Metformin bei dieser Patienten-Subgruppe auswirken. Insgesamt wurden 350 Frauen mit gestörter Glukosetoleranz und zurückliegendem Schwangerschaftsdiabetes sowie 1.416 Teilnehmerinnen mit gestörter Glukosetoleranz und Geburt von mindestens einem lebendenden Kind, aber ohne Gestationsdiabetes, in die Auswertung aufgenommen. Die Diagnose des Gestationsdiabetes ergab sich aus den Auskünften der Frauen, im Mittel lag die Schwangerschaft mit dem Gestationsdiabetes bereits 12 Jahre zurück. Die Frauen ohne Gestationsdiabetes waren durchschnittlich fast neun Jahre jünger als Frauen ohne diese Vorgeschichte.

Es entwickelten 38,4 Prozent der Frauen mit vormals Schwangerschaftsdiabetes bzw. 25,7 Prozent der Frauen ohne Schwangerschaftsdiabetes einen „definitiven“ Diabetes im knapp dreijährigen Beobachtungszeitraum. Damit bestand für Frauen mit einem früher durchgemachten Gestationsdiabetes ein um 70 % höheres Diabetesrisiko im Vergleich zu Frauen ohne entsprechende Vorgeschichte bei einer nur kurzen Beobachtungszeit von drei Jahren. Auffällig war, dass die Frauen mit einem vormaligen Gestationsdiabetes im Vergleich zu den Frauen ohne diese Vorgeschichte gegen Ende der Studie sowohl ihre körperliche Aktivität signifikant einschränkten als auch ihre anfängliche Gewichtsabnahme nicht mehr halten konnten und signifikant mehr wogen.

In einem nächsten Schritt verglichen Ratner und sein Team die Diabetesraten zwischen den drei verschiedenen Behandlungsgruppen. Das Ergebnis war eindeutig: Frauen, die an den Lifestylemaßnahmen teilgenommen oder das Medikament Metformin eingenommen hatten, entwickelten deutlich seltener einen Diabetes als die Teilnehmerinnen aus der Plazebogruppe. Bei den Frauen ohne Gestationsdiabetes konnten diese Maßnahmen das Diabetesrisiko um 49 Prozent (Lifestyle-Anpassung) bzw. um 14 Prozent (Metformin) senken. In der Gruppe der ehemaligen Schwangerschaftsdiabetikerinnen war der Effekt – vor allem unter Metformin – noch deutlicher ausgeprägt: Hier reduzierte die Ernährungsanpassung und die vermehrte körperliche Aktivität das Diabetesrisiko um 53 Prozent. Um ebenfalls 50 Prozent verringerte sich das Risiko unter der Einnahme von Metformin. Um für den Zeitraum von drei Jahren bei einer Frau mit gestörter Glukosetoleranz nach einem früher durchgemachten Gestationsdiabetes einen Fall von manifestem Diabetes zu verhindern, mussten fünf Frauen an intensiven Lebenstilveränderungen teilnehmen oder sechs Frauen Metformin in einer Dosis von 2 x 850 mg pro Tag einnehmen.

Fazit:
Frauen mit zurückliegendem Schwangerschaftsdiabetes sind erheblich gefährdet, in der Zukunft einen definitiven Diabetes zu entwickeln, wenn sie nach der Schwangerschaft eine gestörte Glukosetoleranz aufweisen. Dies kann nur durch eine strukturierte Nachsorge mit einem ersten Zuckertoleranztest sechs bis zwölf Wochen nach der Geburt festgestellt werden. Die dann konsequente Umsetzung von Lifestyle-Maßnahmen (kalorien- und fettreduzierte Ernährung, mehr Bewegung) trägt entscheidend dazu bei, dieses Risiko zu verringern. Ebenfalls günstig wirkt sich das Medikament Metformin aus.

Dr. med. Anja Lütke, freie Mitarbeiterin von Diabetes-Deutschland.de, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Leibniz-Zentrum für Diabetes-Forschung

Quelle: Ratner RE, Christophi CA, Metzger BE et al. Prevention of Diabetes in Women with a History of Gestational Diabetes: Effects of Metformin and Lifestyle Interventions. J Clin Endocrinol Metab 2008 [Epub ahead of print]; doi: 10.1210/jc.2008-0772

Expertenkommentar von Herrn Dr. med. Helmut Kleinwechter
Sprecher der Expertengruppe Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)
Diabetes-Schwerpunktpraxis und Schulungszentrum, Alter Markt 11, 24103 Kiel

Diese lang erwartete Subgruppen-Analyse aus der DPP-Studie belegt einmal mehr, dass der Gestationsdiabetes als Vorstufe eines manifesten Diabetes angesehen werden muss.
Nach aktuellen deutschen Daten haben Frauen bereits bei der ersten Untersuchung des Glukosestoffwechsels drei Monate nach der Geburt zu 5,5 % einen manifesten Diabetes und weitere 16 % eine gestörte Glukosetoleranz, acht Jahre später erreichen 53 % das Diabetesniveau. Mit dem manifesten Diabetes und seinen Vorstufen läuft aber schon die Zeitbombe mikro- und makrovaskulärer Risiken - und dies bei fast einer Dekade jüngeren Frauen, die noch mindestens 20 Jahre für Erziehung, Schule, Ausbildung und Entlassen ihrer Kinder in die Selbstständigkeit verantwortlich sind. Die DPP-Studie hat zwölf Jahre nach der Schwangerschaft mit einem Gestationsdiabetes sicher nur milde Verläufe erfasst, denn die vorher manifesten Fälle - vermutlich mehr als die Hälfte dieses Kollektivs - wurden gar nicht in die Studie aufgenommen. Trotzdem: Auch bei diesen Frauen konnte innerhalb von drei Jahren eine Diabetesmanifestation mit Lebensstil-Intervention oder Metformin gleichermaßen effektiv halbiert werden.

Die Konsequenz kann nur lauten: Allen Frauen sollten diese Maßnahmen bei einer Glukosetoleranzstörung nach einem Gestationsdiabetes so früh wie möglich angeboten werden. Da die in der DPP-Studie beschriebenen, extrem aufwändigen und zeitintensiven Lebensstiländerungen nur auf individueller Basis mit Hilfe von professionellen Präventionsmanagern überhaupt umsetzbar sind, wird nach meiner Einschätzung in den nächsten Jahren vorrangig Metformin eingesetzt werden müssen; eine Kombination der Medikation mit realistischen Ernährungs- und Bewegungsprogrammen und deren Finanzierung durch die „Gesundheitskassen“ ist dabei wünschenswert. Eine Studie, die präventive Maßnahmen bei allen Frauen nach Gestationsdiabetes im unmittelbaren Anschluss an die Schwangerschaft untersucht, ist dringend erforderlich, eine Placebogruppe bei dieser Fragestellung nach den vorliegenden Daten meines Erachtens ethisch nicht mehr vertretbar.
Der Gestationsdiabetes - eine Krankheit von Mutter und Kind!