Multifaktorielle Behandlung als Goldstandard beim Typ 2 Diabetes

Die Ergebnisse der Steno-2-Studie definieren die multifaktorielle Therapie als Goldstandard für die Behandlung des Typ 2 Diabetes. Danach sind für Diabetespatienten mit Mikroalbuminurie besondere Therapiemaßstäbe anzulegen.

Durch eine an optimalen Zielwerten (u. a. für HbA1c, Blutdruck und Blutfette) ausgerichtete langfristige intensive Behandlung kann das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen (z. B. Herzinfarkt und Schlaganfall) sowie für die diabetische Retinopathie (Augenerkrankung), Nephropathie (Nierenerkrankung) und autonome diabetische Neuropathie (Nervenerkrankung) gegenüber einer konventiellen Therapie um etwa 50 % reduziert werden.

Kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt und Schlaganfall sowie mikrovaskuläre Organschäden wie die Retinopathie, Nephropathie und Neuropathie sind gravierende Risiken bei Patienten mit Typ 2 Diabetes. Patienten mit einer Mikroalbuminurie, also einer erhöhten Ausscheidung des Eiweißes Albumin im Urin, haben dabei ein besonders hohes Risiko für Organkomplikationen.

In der Steno-2-Studie wurden Patienten mit Typ 2 Diabetes und Mikroalbuminurie eingeschlossen und dabei 80 Patienten einer konventionellen und 80 Patienten einer intensiven Therapie unterzogen. Das mittlere Alter betrug bei Einschluss in die Studie 55 Jahre, die Laufzeit der Studie 7,8 Jahre. Die intensiv behandelten Patienten wurden einer konsequenten Diätberatung sowie Anleitungen zur körperlichen Aktivität und zu einer gesunden Lebensweise unterzogen. Alle Patienten der Intensivgruppe bekamen unabhängig von der Höhe des Blutdrucks einen ACE-Hemmer sowie 150 mg Aspirin pro Tag.

Die angestrebten Zielwerte waren schon in der konventionell behandelten Gruppe streng, in der intensiv behandelten Gruppe jedoch noch strenger vorgegeben. Z. B. wurde in der konventionell behandelten Gruppe ein diastolischer Blutdruck von unter 85 mmHg und ein Gesamtcholesterinwert von unter 190 mg/dl, in der intensiv behandelten Gruppe ein diastolischer Blutdruck von unter 80 mmHg und ein Gesamtcholesterin von unter 175 mg/dl angestrebt. Während zu Beginn der Studie (1993) in der konventionell behandelten Gruppe noch ein HbA1c-Zielwert von unter 7,5 % (intensiv unter 6,5 %) toleriert worden war, wurde ab dem Jahre 2000 für alle Gruppen ein HbA1c von unter 6,5 % angestrebt.

Die Blutzucker-senkende Therapie erfolgte im Gegensatz zur UKPDS in der Intensivgruppe nach einem vorgegebenen Ablaufschema wie folgt: Beginn mit einer nicht medikamentösen Therapie mit Zielwert des HbA1c unter 6,5 %. Wenn der Zielwert nach drei Monaten nicht erreicht wurde, erfolgte die Gabe eines oralen Antidiabetikums (bei Übergewicht Metformin, bei Normalgewicht Gliclazid), dann die Gabe von zwei oralen Antidiabetika, dann die Kombinationstherapie eines der beiden oben genannten Medikamente mit NPH-Insulin zur Nacht und schließlich die Insulinmonotherapie.

Während die beiden untersuchten Gruppen zu Beginn der Studie vergleichbare Charakteristika u. a. bezüglich Alter, Dauer des Diabetes und Vorhandensein von Begleiterkrankungen aufwiesen, waren die Ergebnisse bei der intensiv behandelten Gruppe am Ende der Studie eklatant besser als in der konventionell behandelten Gruppe. Z. B. wurden in der konventionell behandelten Gruppe bei 35 Patienten und bei der intensiv behandelten Gruppe bei nur 19 Patienten kardiovaskuläre Ereignisse, wie Herzinfarkt, Schlaganfall und dadurch bedingte Todesfälle registriert.

Eine diabetische Nephropathie entwickelte sich in der konventionell behandelten Gruppe in 31 Fällen, in der Intensivgruppe in 16 Fällen. Die Entwicklung oder das Fortschreiten einer Retinopathie wurde in der konventionell behandelten Gruppe bei 51 Patienten, in der Intensivgruppe bei 38 Patienten registriert. Eine fortschreitende autonome diabetische Neuropathie lag in der konventionell behandelten Gruppe bei 43 Patienten, in der Intensivgruppe bei 24 Patienten vor. Je länger die Laufzeit der Studie, desto besser waren die Ergebnisse der Intensivgruppe im Vergleich mit der konventionell behandelten Gruppe.

1. Typ 2 Diabetiker mit einer Mikroalbuminurie (ohne vorbestehende andere Organschäden) profitieren von einer multifaktoriellen intensiven Therapie

2. Die Therapie mit Lebensstilintervention sowie ggf. medikamentöser Einstellung von Blutzucker, Blutdruck und Blutfetten und Aspiringabe ist als multifaktorieller Ansatz zu betrachten.

3. Bei der hier untersuchten Hochrisikogruppe lohnt sich eine strenge Festlegung der therapeutischen Zielwerte: HbA1c unter 6,5 %, systolischer Blutdruck unter 130, diastolischer Blutdruck unter 80 mmHg, Gesamtcholesterin unter 175 mg/dl, Nüchterntriglyzeride unter 150 mg/dl. Gabe eines ACE-Hemmers, unabhängig vom Vorliegen eines Hochdrucks. Aspirin zur Prophylaxe.

4. Eine optimale Behandlung des erhöhten Blutzuckers wird stufenweise vorgenommen. Insulin wird erst nach einem erfolglosen Therapieversuch mit oralen Antidiabetika eingesetzt. Der Algorithmus der hier verwendeten blutzuckersenkenden Therapie ist weitgehend identisch mit dem von der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ 2 vorgeschlagenen Vorgehen.

Prof. Dr. med. Werner Scherbaum, Deutsches Diabetes-Zentrum an der Heinrich Heine-Universität Düsseldorf, Deutsche Diabetes-Klinik

Quelle: Peter Gaede, M.D., Pernille Vedel, M.D., Ph.D., Nicolai Larsen, M.D., Ph.D., Gunnar V.H. Jensen, M.D., Ph.D., Hans-Henrik Parving, M.D., D.M.Sc., und Oluf Pedersen, M.D., D.M.Sc..Multifactorial Intervention and Cardiovascular Disease in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2003;348:383-93